Cuando el contrato familiar de asistencia médica establece una forma genérica de determinar la preexistencia de la enfermedad a los fines de excluir la responsabilidad de la empresa prestadora de servicios médicos, dicha exclusión prosperará cuando el usuario al suscribir el contrato declare el padecimiento de la enfermedad o malformación, o en su defecto la empresa practique los exámenes médicos respectivos a los fines de determinar la existencia o no de padecimiento alguno. Así lo estableció la Sala Político Administrativa.
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MAGISTRADA PONENTE: EVELYN MARRERO ORTÍZ
EXP. Nº 2011-0180
Adjunto a oficio N° CSCA-2011-000509 de fecha 14 de febrero de 2011, la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo remitió a esta Sala Político Administrativa el expediente contentivo del recurso contencioso administrativo de nulidad interpuesto por los abogados Rafael Badell Madrid, Álvaro Badell Madrid y Nicolás Badell Benítez, inscritos en el INPREABOGADO bajo los Nros. 22.748, 26.361 y 83.023, respectivamente, actuando con el carácter de apoderados judiciales de la sociedad mercantil SANITAS VENEZUELA, S.A., inscrita en el Registro Mercantil Quinto de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 13 de enero de 1999, bajo el N° 56, Tomo 275-A Qto., contra el acto administrativo contenido en la Resolución s/n de fecha 18 de diciembre de 2007, notificada el 3 de marzo de 2008, emanada del CONSEJO DIRECTIVO DEL INSTITUTO PARA LA DEFENSA Y EDUCACIÓN DEL CONSUMIDOR Y DEL USUARIO (INDECU), hoy Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS), el cual declaró sin lugar el recurso jerárquico ejercido contra la decisión s/n del 24 de mayo de 2006, que a su vez decidió sin lugar el recurso de reconsideración incoado contra el acto administrativo de fecha 15 de septiembre de 2005, que determinó la trasgresión de los artículos 18 y 92 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, vigente para la fecha; y en consecuencia, impuso una multa por la cantidad de cien (100) unidades tributarias, equivalentes a Dos Millones Novecientos Cuarenta Mil Bolívares (Bs. 2.940.000,00), actualmente expresados en la cantidad de Dos Mil Novecientos Cuarenta Bolívares (Bs. 2.940,00).
La remisión se efectuó en virtud de la apelación ejercida en fecha 29 de julio de 2010 por la representación judicial de la parte recurrente, contra la sentencia N° 2010-01016 dictada por la referida Corte el 21 del mismo mes y año, mediante la cual declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad incoado.
El 23 de febrero de 2011 se dio cuenta en Sala y se ordenó aplicar el procedimiento de segunda instancia, previsto en el artículo 92 de la Ley Orgánica de la Jurisdicción Contencioso Administrativa. Asimismo, se designó ponente a la Magistrada Evelyn Marrero Ortíz y se fijó un lapso de diez (10) días de despacho para fundamentar la apelación.
En fecha 17 de marzo del mismo año los abogados Álvaro Badell Madrid, Nicolás Badell Benítez, María Gabriela Medina D’ Alessio y Daniel Badell Porras, los dos primeros ya identificados y los dos últimos inscritos en el INPREABOGADO bajo los Nros. 105.937 y 117.731, respectivamente, actuando con el carácter de apoderados actores, presentaron escrito de fundamentación de la apelación.
El 5 de abril de 2011 se dejó constancia del vencimiento del lapso para contestar la apelación y, de conformidad con lo previsto en el artículo 93 de la Ley Orgánica de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, la causa entró en estado de sentencia.
I
DEL RECURSO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE NULIDAD
Mediante escrito presentado el 4 de julio de 2008 ante la Unidad de Recepción y Distribución de Documentos de las Cortes Primera y Segunda de lo Contencioso Administrativo, los abogados Rafael Badell Madrid, Álvaro Badell Madrid y Nicolás Badell Benítez, antes identificados, actuando con el carácter de apoderados judiciales de la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A., ejercieron recurso contencioso administrativo de nulidad contra el acto administrativo contenido en la Resolución s/n de fecha 18 de diciembre de 2007, notificada el 3 de marzo de 2008, emanado del Instituto para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU), hoy Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS), el cual declaró sin lugar el recurso jerárquico ejercido contra la decisión s/n del 24 de mayo de 2006, que a su vez decidió sin lugar el recurso de reconsideración incoado contra el acto administrativo de fecha 15 de septiembre de 2005, que determinó la trasgresión de los artículos 18 y 92 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, vigente para la fecha; y en consecuencia, impuso una multa por la cantidad de cien (100) unidades tributarias, equivalentes a Dos Millones Novecientos Cuarenta Mil Bolívares (Bs. 2.940.000,00), actualmente expresados en la cantidad de Dos Mil Novecientos Cuarenta Bolívares (Bs. 2.940,00).
Fundamentan su recurso en los siguientes hechos:
Como antecedentes del caso, indican que la ciudadana Arminda Pérez (denunciante en sede administrativa), formaba parte del “contrato de asistencia médica identificado con el N° 50-10-44801, suscrito por el ciudadano Fernando Montana Nuñez, el cual tendría una vigencia desde el 1º de octubre de 2003 al 30 de septiembre de 2004”.
Que en fecha 30 de marzo de 2005, la denunciante acudió al médico radiólogo Dra. Antonieta Villani, a fin de realizarse una resonancia magnética de hombro izquierdo, en la cual se le diagnosticó “Tendinitis calcificada de los rotadores. Discreta Hidroartrosis”.
El 4 de abril de ese mismo año, la Dra. Josefina Rosales, médico radiólogo, quien desempeñaba sus labores en CliniSanitas, mediante RX de hombro izquierdo, diagnosticó igualmente que la denunciante padecía de “Tendinitis Cálcica del Supraespinoso del lado izquierdo y Disminución del espacio subcromial, en probable relación con Síndrome de Atropamiento del Manguito Rotador Izquierdo”.
En informe médico de fecha 8 de abril de 2005 el Dr. Bernardo D’Onofrio, diagnosticó a la denunciante “Pinzamiento del hombro con acromión grado 3 y lesión parcial del manguito rotador” y sugirió intervención quirúrgica de “Artroscopia de hombro para Acromioplastia y Reparación del Manguito Rotador”.
Que en virtud de la Tendinitis Cálcica (en lo sucesivo, el “padecimiento”) sufrida por la denunciante, ésta solicitó a SANITAS autorización para realizar la mencionada intervención quirúrgica, la cual luego de ser evaluada le fue negada por el Comité de Especialidades Médicas de la referida empresa en fecha 28 de abril de 2005, aduciendo que el “padecimiento” que la motivó es preexistente a la fecha de afiliación de la denunciante al servicio, según los términos del contrato.
El 18 de mayo de ese mismo año, la ciudadana Arminda Pérez presentó denuncia contra SANITAS ante el entonces INDECU, en la que expuso la presunta violación de sus derechos como usuaria, así como el supuesto incumplimiento del contrato por parte de la referida empresa. Llegada la oportunidad de la audiencia conciliatoria, las partes no lograron ningún acuerdo, levantándose un acta de “no acuerdo”, en la cual SANITAS expuso que la reparación del manguito rotador y acromioplastia, era una enfermedad preexistente y, como tal, se encontraba excluida de los servicios prestados por la empresa según los términos del contrato.
En fecha 9 de agosto de 2005, la empresa recurrente consignó escrito de descargos ante la Sala de Sustanciación del INDECU, en el cual alegó que: (i) la afección de la denunciante es preexistente a su fecha de afiliación a SANITAS; (ii) las afecciones preexistentes se excluyen de cobertura en SANITAS; y (iii) SANITAS dio cabal cumplimiento al Contrato y a la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario.
Por decisión del 15 de septiembre de ese mismo año, el INDECU consideró que la empresa recurrente trasgredió los artículos 18 y 92 de la aludida Ley, y, en consecuencia, le impuso una multa por la cantidad de Dos Millones Novecientos Cuarenta Mil Bolívares (Bs. 2.940.000,00), ante lo cual, en fecha 12 de mayo de 2006, Sanitas Venezuela, S.A., interpuso el recurso de reconsideración.
En fecha 24 de mayo de 2006, el INDECU decidió sin lugar del recurso de reconsideración interpuesto y confirmó, en todas sus partes, el acto administrativo sancionatorio; razón por la cual el 21 de septiembre de 2006 la empresa ejerció el respectivo recurso jerárquico, el cual fue declarado sin lugar mediante Resolución s/n de fecha 18 de diciembre de 2007, notificada el 3 de marzo de 2008.
En cuanto a los vicios de los cuales presuntamente adolece la Resolución impugnada en nulidad, denunciaron los apoderados actores que la misma “incurre en vicios que acarrean su nulidad absoluta, dado que contiene (i) violaciones directas a principios y derechos fundamentales establecidos en la Constitución; y (ii) vicios de ilegalidad”; específicamente, indicaron los siguientes vicios de nulidad absoluta:
1. Violación a la presunción de inocencia.
Alegan los apoderados actores, que el Instituto para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU) prejuzgó sobre la culpabilidad de SANITAS y presumió la ilicitud de su comportamiento, sin elemento probatorio alguno, pues la Resolución recurrida nada dice respecto de los medios de prueba en los cuales se fundamentó para determinar la supuesta infracción administrativa de su representada en la prestación del servicio, considerando cierta la declaración de la denunciante, alegando para ello el “principio de buena fe”, que en todo caso resulta aplicable a ambas partes en el procedimiento administrativo.
Señalan que el acto impugnado invirtió la carga de la prueba, al afirmar que “es doctrina reiterada que la carga de la prueba le corresponde a la administración única y exclusivamente en los procedimientos iniciados de oficio”, de tal modo que avaló las afirmaciones del denunciante en detrimento de las afirmaciones de SANITAS.
Que su representada fue sancionada sin efectuar un análisis de las pruebas aportadas, constituidas por los informes médicos del 30 de marzo y 4 de abril de 2005, así como de la resonancia magnética del hombro izquierdo realizada a la denunciante, “de los que se evidencia exuberante calcificación en relación con el tendón del supraespinoso”, y que “el músculo supra e infraespinoso muestra en su tendón continuo con gruesa calcificación a nivel de inserción (...) Hipertrofia de la articulación clavicular”.
Exponen como concluyente entonces que: (i) la sanción impuesta a su representada no se fundó en prueba alguna que demostrase su culpabilidad; (ii) la sanción parte de una inconstitucional presunción de culpabilidad de SANITAS; y (iii) el INDECU decide los procedimientos administrativos contra SANITAS de forma genérica y usando formatos de Resoluciones que nada tienen que ver con el caso concreto, utilizando fundamentos genéricos e idénticos para sancionar a los denunciados, lo cual supone violación al derecho fundamental de presunción de inocencia de su mandante.
2.- Violación al derecho a la defensa.
Destacan que no fueron considerados los alegatos expuestos en defensa de SANITAS relativos a la improcedencia de la denuncia, “tan solo se desestimaron por considerar que no existía prueba alguna que desvirtúe la improcedencia de la solicitud del contratante, ello sin valorar siquiera la pruebas aportadas, que en definitiva desvirtuaban los fundamentos de la denuncia”.
Aducen que la Administración no analizó ninguno de los alegatos aportados por su representada, de los cuales -afirman- se advertía con suma claridad que la negativa de autorización del servicio requerido por la denunciante, obedecía a la preexistencia del “padecimiento” sufrido por la denunciante.
3.- Falta de motivación de la multa impuesta.
Manifiestan que la multa es absolutamente inmotivada, por cuanto en la Resolución recurrida, además de establecerse el supuesto incumplimiento de su representada sin elementos probatorios suficientes, se confirmó la sanción administrativa impuesta sin explicar las razones de hecho y de derecho que llevaron al órgano administrativo a determinar ese valor; simplemente se impuso una multa por la cantidad de Dos Millones Novecientos Cuarenta Mil Bolívares (Bs. 2.940.000,00), sin hacer referencia a las circunstancias que determinaron dicho monto, lo cual ocasionó a su mandante una indefensión absoluta, pues no pudo conocer las razones conforme a las cuales se llegó a este monto y, mucho menos, pudo ejercer las defensas pertinentes.
4.- Falso supuesto de derecho.
Denuncian los representantes judiciales de la empresa recurrente, que el acto administrativo recurrido se encuentra viciado de falso supuesto de derecho, por cuanto “su causa jurídica es inexistente y en ese sentido menoscaba el derecho a la defensa de SANITAS”; además, aducen que el acto administrativo impugnado “fue el producto de un procedimiento en el que no se indicó que la norma legal que se pretendía aplicar como basamento de la sanción a imponer eran los artículos 18 y 92 de la LPCU”, por el contrario, únicamente se invocó el artículo 81 de la referida Ley, la cual no contempla infracción alguna.
Exponen que, en el caso de autos, el acto impugnado carece de los requisitos de oportunidad, estabilidad y exhaustividad, pues fue dictado sin pruebas verdaderas que comprobaran la culpabilidad de SANITAS y, además, porque “la apertura genérica del procedimiento culminó en la determinación de infracciones administrativas específicas, que comportan la modificación de la finalidad del procedimiento -la cual fue inexistente desde un principio, desde que el artículo 81 de la LPCU solo contiene la descripción de un tipo de contrato en la relación prestador-consumidor-”.
Agregan que no se cumple con la exhaustividad en la indicación de la norma en la cual se fundamenta la sanción que se pretende imponer, lo cual debió haber sido informado a su representada a fin de poder ejercer eficazmente su derecho a la defensa sino que, por el contrario, en la boleta de citación para presentar el escrito de descargos se le informó a su mandante del procedimiento administrativo iniciado por presunto incumplimiento del artículo 81 de Ley de Protección al Consumidor y al Usuario; no obstante, la Resolución recurrida en ningún momento hace referencia a ese artículo y sanciona a su mandante con fundamento en los artículos 18 y 92 de la aludida Ley.
Señalan que el acto recurrido impuso la multa con fundamento en la violación de los mencionados artículos 18 y 92; sin embargo, en la referida Resolución se reitera como fundamento de la sanción el artículo 122 de dicho texto normativo, el cual hace alusión a la multa que se le impondrá a los “fabricantes e importadores de bienes” que incumplan con el artículo 92, cuando su representada nunca fue notificada de la posibilidad de sancionarla con base a este artículo; sólo se le informó de la investigación por el presunto incumplimiento del artículo 47 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, lo cual -a su decir- impidió que SANITAS pudiera ejercer plenamente su derecho a la defensa.
5.- Violación del principio de tipicidad.
Indican al respecto que, en el caso bajo estudio, es claro que el INDECU a través de la Resolución impugnada sancionó a SANITAS en ausencia de infracción administrativa alguna, “por cuanto aplicó la norma consagrada en el artículo 122 del aludido texto normativo con fundamento en la contravención de lo establecido en el artículo 92 eiusdem”, aun cuando esta norma no contempla infracción administrativa sino que, por el contrario, establece un régimen general de responsabilidad administrativa.
Que, efectivamente, el artículo 122 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario sólo se refiere a los “fabricantes e importadores de bienes”, lo cual en nada encuadra dentro de las actividades económicas legítimamente desarrollas por su representada, pues dicha empresa tiene por objeto la prestación de servicios médicos, por tanto, mal puede aplicarse a SANITAS la sanción establecida en la mencionada norma.
Argumentan que la aludida norma es de contenido sancionador y, por tanto, no puede ser interpretada de manera extensiva a fin de sancionar a un sujeto dedicado a una actividad distinta a la regulada por ella, toda vez que se viola el principio de tipicidad de las penas e infracciones administrativas.
6.- Falso supuesto de hecho.
Sostienen los apoderados actores que la resolución impugnada, valoró de forma errónea e inexacta los hechos que dieron lugar a la exclusión del servicio de asistencia médica solicitado por la denunciante a SANITAS y no apreció las pruebas cursantes en el expediente, pues estableció de forma genérica que su representada trasgredió los artículos 18 y 92 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, sin efectuar un análisis individual de las pruebas aportadas por su mandante durante el procedimiento.
Exponen que la Administración no valoró los tres (3) Informes Médicos que corren insertos en autos, emitidos por los médicos radiólogos, Dra. Antonieta Villani y Josefina Rosales, de fechas 30 de marzo y 4 de abril de 2005, respectivamente, de los cuales se refleja “gruesa y exuberante calcificación e hipertrofia de la articulación acromio clavicular”; observaciones de las cuales se evidencia que el padecimiento se generó de un proceso que ocurre exclusivamente durante el transcurso de muchos años de evolución y que, por consiguiente, es preexistente a la fecha de afiliación al servicio.
7.- Violación del artículo 53 de la Ley Orgánica de Procedimientos Administrativos.
Con relación a tal denuncia indican los apoderados actores, que el INDECU no puede hacer una distinción con relación a la manera de iniciar el procedimiento -sea a instancia de parte o de oficio- para determinar si está o no librado de la carga probatoria; más cuando el mencionado Instituto desarrolla una actividad de policía administrativa, para lo cual deberá basar sus decisiones en pruebas sólidas y no exclusivamente en los hechos denunciados.
Además, señalan haber consignado pruebas que sustentaron la imposibilidad de cubrir la intervención quirúrgica de la denunciante, las cuales -a su decir- no las valoró el INDECU bajo la consideración de que la carga probatoria es exclusivamente del denunciado.
8.- Falso supuesto de derecho por errónea aplicación del artículo 141 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario.
Indican que dicha norma no se refiere a enfermedades o estados de salud, por el contrario, establece los mecanismos por medio de los cuales se podrá iniciar un procedimiento administrativo ante el INDECU.
Respecto a la aplicación del artículo 13 de la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos, adujeron que la Administración incurrió nuevamente en una errónea aplicación de la norma, al establecer que iniciado el procedimiento por denuncia de la parte interesada, ésta no tendrá la carga probatoria, pues le corresponde única y exclusivamente en los procedimientos iniciados de oficio.
Afirman ser evidente que SANITAS como sociedad mercantil de derecho privado y, por consiguiente, no comportándose -evidentemente- como un órgano integrante de la Administración Pública Central y Descentralizada funcionalmente, se encuentra ciertamente excluida del ámbito de aplicación de la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos, en los términos planteados por el INDECU.
En razón de lo anterior, señalan los apoderados actores, ser incuestionable que su mandante, como sujeto de derecho privado mantenía una relación de naturaleza contractual con el denunciante, por tanto, no entiende como la Resolución recurrida pretende utilizar una norma que no le resulta aplicable.
Alegan que para sancionar a su representada, la Resolución recurrida aplicó de forma errónea el artículo 92 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, titulado de la “responsabilidad civil y administrativa”, pues ella no ha incurrido en culpa alguna por cuanto, en todo momento, actuó con apego al contrato de asistencia médica suscrito con la denunciante.
Finalmente, los apoderados judiciales de la parte actora solicitaron se declarara con lugar el recurso de nulidad interpuesto y, en consecuencia, nula la Resolución recurrida.
II
DE LA SENTENCIA APELADA
Mediante sentencia N° 2010-01016 de fecha 21 de julio de 2010, la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad incoado por la representación judicial de Sanitas Venezuela, S.A.
En el fallo, la referida Corte antes de entrar a conocer los vicios del acto administrativo impugnado por la parte actora, el a quo efectuó algunas consideraciones en cuanto a la naturaleza jurídica del contrato celebrado entre SANITAS y la denunciante, en los siguientes términos:
“(…),este Órgano Jurisdiccional entra a conocer la naturaleza jurídica del contrato de prestación de servicios de asistencia médica suscrito entre la sociedad mercantil Sanitas Venezuela S.A., y la denunciante, denominado “CONTRATO FAMILIAR DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MEDICA” (…), a los fines de determinar si éste se encuentra ajustado a las regulaciones contenidas en la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, (…) y el Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro (…). Para ello considera pertinente hacer referencia a lo siguiente:
Esta Corte observa que el “CONTRATO FAMILIAR DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MEDICA”, suscrito entre el ciudadano Fernando Montana, teniendo como beneficiaria a la denunciante, ciudadana Arminda Pérez de Montana, tenía por objeto ‘la gestión para la contratación de la prestación de Servicios de Salud por parte de SANITAS, en favor de las personas denominadas usuarios’.
En efecto, el contrato de prestación de servicios de asistencia médica en referencia dispone en sus cláusulas lo siguiente:
(…omissis…)
De las cláusulas parcialmente transcritas, se desprende que el contrato suscrito por Sanitas Venezuela S.A., del cual es beneficiaria la denunciante, es un contrato de medicina prepagada en el cual se establecen claramente desde el inicio del mismo las obligaciones para ambas partes; (…).
De las cláusulas parcialmente transcritas, se desprende que el contrato suscrito por Sanitas Venezuela S.A., del cual es beneficiaria la denunciante, es un contrato de medicina prepagada en el cual se establecen claramente desde el inicio del mismo las obligaciones para ambas partes; (…).
(…omissis…)
De esta manera, la medicina prepagada no es una actividad de cualquier tipo, puesto que por medio de ella tales empresas prestan un servicio de salud, el cual es público, esencial y está a cargo del Estado, quien tiene la obligación de garantizarlo de manera continua y eficiente.
(…omissis…)
Sin embargo, en opinión de quien decide, la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, similar a la desplegada por las empresas de seguros al asumir ajenas consecuencias de problemas de salud, que maneja recursos captados del público, y que obtiene un lucro con el ejercicio de esa actividad, por lo cual, conforme al artículo 86 de la Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal debe ser más intenso.
Sin embargo, en opinión de quien decide, la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, similar a la desplegada por las empresas de seguros al asumir ajenas consecuencias de problemas de salud, que maneja recursos captados del público, y que obtiene un lucro con el ejercicio de esa actividad, por lo cual, conforme al artículo 86 de la Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal debe ser más intenso.
(…omissis…)
Ello así, es evidente la importancia que tienen las empresas de medicina prepagada, al punto de considerar esta Corte, que esas empresas deberán cumplir con los requisitos, regulaciones y controles establecidos en la ley con competencia de seguros, por consiguiente, la actividad desplegada por estas empresas, aun cuando existen diferencias entre su objeto social y las sociedades mercantiles dedicadas a la actividad aseguradora, reitera este Órgano Jurisdiccional que deben encontrarse bajo la vigilancia, control y supervisión del Estado, por cuanto tal como antes se señaló, tales empresas prestan un servicio de salud, el cual es esencial y público; además, el desarrollo de esta actividad implica el ejercicio de la medicina, que es una profesión que implica riesgos sociales, elementos éstos que justifican suficientemente la inspección y vigilancia estatal. En consecuencia, (…) este Órgano Jurisdiccional considera que empresas como la recurrente, que se dedican a la prestación de la medicina prepagada, dada su naturaleza, deben someter su actuación tanto al Ministerio del ramo como a la Superintendencia de Seguros y por su estrecha vinculación con los consumidores de ese servicio, han de someterse igualmente a las regulaciones previstas en la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios, así como a los controles ejercidos por el Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS).
Ello así, es evidente la importancia que tienen las empresas de medicina prepagada, al punto de considerar esta Corte, que esas empresas deberán cumplir con los requisitos, regulaciones y controles establecidos en la ley con competencia de seguros, por consiguiente, la actividad desplegada por estas empresas, aun cuando existen diferencias entre su objeto social y las sociedades mercantiles dedicadas a la actividad aseguradora, reitera este Órgano Jurisdiccional que deben encontrarse bajo la vigilancia, control y supervisión del Estado, por cuanto tal como antes se señaló, tales empresas prestan un servicio de salud, el cual es esencial y público; además, el desarrollo de esta actividad implica el ejercicio de la medicina, que es una profesión que implica riesgos sociales, elementos éstos que justifican suficientemente la inspección y vigilancia estatal. En consecuencia, (…) este Órgano Jurisdiccional considera que empresas como la recurrente, que se dedican a la prestación de la medicina prepagada, dada su naturaleza, deben someter su actuación tanto al Ministerio del ramo como a la Superintendencia de Seguros y por su estrecha vinculación con los consumidores de ese servicio, han de someterse igualmente a las regulaciones previstas en la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios, así como a los controles ejercidos por el Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS).
En razón de ello, cada uno de estos organismos en el ámbito de su respectiva competencia, regularán y supervisarán el funcionamiento de las empresas de medicina prepagada, las cuales además deberán cumplir con los requisitos, regulaciones y controles establecidos en el Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros y en la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, en tanto y en cuanto le sea aplicable. Así se declara.
(…omissis…)
Así pues, bajo las directrices del artículo 18 de la entonces vigente Ley de Protección al Consumidor y Usuario, el contrato de seguro se enmarca como un contrato de adhesión, toda vez que si bien éste parte de la libertad contractual o autonomía de la voluntad de las partes, sus cláusulas son propuestas por una sola de las partes de la relación contractual y aceptadas por la otra, sin posibilidad de discutir o modificar su contenido.
(…omissis…)
Atendiendo al primer criterio definidor, la póliza de seguro es necesariamente un contrato de adhesión, pues su articulado es aprobado previamente por la Superintendencia de Seguros, conforme lo establecen los artículos 66 y 67 de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, sin la intervención de la otra parte, esto es, el asegurado.
De igual manera, la póliza es también un contrato de adhesión, pues está contenida en un documento redactado por una de las partes (la aseguradora), que la otra parte debe aceptar en su totalidad o rechazar.
(…omissis…)
Precisado lo anterior, advierte este Órgano Jurisdiccional que el contrato objeto de estudio constituye un auténtico contrato de adhesión en los términos expuestos, en el cual queda excluida cualquier posibilidad de debate o dialéctica entre las partes, pues sus cláusulas son previamente determinadas por el asegurador, de modo que el asegurado se limita a aceptar cuanto ha sido establecido por el primero.
Precisado lo anterior, advierte este Órgano Jurisdiccional que el contrato objeto de estudio constituye un auténtico contrato de adhesión en los términos expuestos, en el cual queda excluida cualquier posibilidad de debate o dialéctica entre las partes, pues sus cláusulas son previamente determinadas por el asegurador, de modo que el asegurado se limita a aceptar cuanto ha sido establecido por el primero.
En este orden, los contratos de adhesión son los instrumentos contractuales donde por excelencia, las cláusulas abusivas se ven con más frecuencia, pues los mismos pueden presentarse como vehículo que da lugar a excesos y a prácticas abusivas, vejatorias o injustas, que podrían llegar a vulnerar los derechos e intereses de los consumidores.
(…omissis…)
(…omissis…)
El derecho al consumidor y las cláusulas abusivas han sido analizadas por esta Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo mediante sentencia Nº 2008-01560 de fecha 12 de agosto de 2008.
(…omissis…)
De los criterios expuestos, esta Corte estima que en materia de seguros serían catalogadas como cláusulas abusivas a los derechos del asegurado, aquéllas que restrinjan o excluyan algún derecho que, en principio, correspondería al asegurado, o que le impongan una obligación que de otra forma no tendría.
(…omissis…)
No obstante, es menester acotar que resulta perfectamente admisible que las compañías aseguradoras pretendan delimitar el ámbito de cobertura que están dispuestos a asumir con el fin de garantizar la viabilidad de su negocio, pero han de hacerlo respetando los parámetros elementales del contrato, de forma que sobre esa delimitación concurra el consentimiento informado del asegurado, siga ofreciendo una cobertura real y que se corresponda con lo que el asegurado desea cubrir a cambio de su prestación, del pago de la prima.
(…omissis…)
(…omissis…)
Conforme se acaba de exponer, es menester que el asegurado o adherente desde el mismo momento de suscribir el contrato de seguro tenga pleno conocimiento de las limitaciones correspondientes, las cuales se insiste, no deben ser abusivas, toda vez que si se defraudan las expectativas sobre las cuales el asegurado se decidió a contratar, el contrato de seguro carecería de sentido y perdería su finalidad, el cual no es otra que el de cubrir los daños sufridos a consecuencia de un hecho futuro e incierto. (…omissis…)”.
En este orden de ideas, en cuanto a la preexistencia de la enfermedad padecida por la denunciante, la Corte Segunda indicó lo siguiente:
“Ahora bien, expuestas las anteriores consideraciones, es menester para esta Corte analizar el contrato de seguro médico (…).
(…omissis…)
De las cláusulas transcritas se observa, en primer lugar que el ente asegurador ha catalogado como enfermedades preexistentes ‘preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas,’ señalando además un anexo que forma parte integrante del contrato, en el cual se incluyen las preexistencia y demás exclusiones de los usuarios y beneficiarios de dicho contrato.
Ahora bien, de la revisión exhaustiva del contrato objeto de estudio no se observó el anexo al cual hace referencia la cláusula 1.3 del Contrato Familiar de Servicios de Asistencia Médica, (…), en el cual presuntamente se especifican las enfermedades preexistentes y demás exclusiones que afectan a los usuarios y beneficiarios del citado contrato. Sin embargo, encontró esta Corte (…) una carta emanada de SANITAS dirigida al tomador de la póliza, en fecha 17 de octubre de 2003, donde se le indicaba que ‘esta [sic] excluido el cubrimiento a los servicios, que para su prestación requieren autorización por parte de la Compañía, sobre las patologías, a continuación relacionadas, por ser preexistentes a la fecha de afiliación a la Organización’ y a continuación, únicamente se especifica: ‘SECUELA CIRUGIA VESICULAR BILIAR’. (…).
En tal sentido, esta Corte advierte, que el hecho de que las enfermedades o padecimientos no sean ni conocidos ni declarados por el contratante aunado a que se ‘(…) pueda diagnosticar (…) sobre bases científicas sólidas’ constituye una forma genérica de determinar la preexistencia de la enfermedad, a los fines de excluir la responsabilidad de la empresa prestadora de servicios médicos, pues a juicio de quien decide, su contenido favorece especialmente a la empresa, contraviniendo ‘el trato equitativo y digno y el debido respeto a los principios de justicia, orden público y buena fe’ que debe privar en todo contrato.
En efecto, siguiendo la lectura de las cláusulas citadas, (…) cabe preguntarse con qué tipo de atención podría contar un afiliado en el transcurso de la vigencia del contrato; virtualmente, ninguna (con excepción del supuesto de consultas, atención por accidentes, compra de medicamentos y análisis de laboratorio).
Ello por cuanto, la enfermedad puede existir con anterioridad a la celebración del contrato pero manifestarse con posterioridad, en tal sentido, se reitera, al momento de la celebración del contrato, las compañías de medicina prepagada deben dejar expresa constancia de las enfermedades y padecimientos que sufran los usuarios y que por ser preexistentes no serán amparadas, por lo que incumbe a las empresas realizar los exámenes pertinentes a los fines de descartar la existencia o no de las posibles enfermedades que pudiese sufrir el usuario, y en caso de la omisión por desconocimiento o ignorancia, no podrán éstas compañías alegar la preexistencia, a los fines de la exclusión de los servicios por los cuales se suscribió el contrato.
Lo anterior implica, que cualquier enfermedad o procedimiento médico que no se encuentre expresamente excluido de la cobertura del contrato deberá ser asumido íntegramente por la entidad de medicina prepagada, en consecuencia, el rechazo a prestar los servicios al usuario sin más justificación legal que los derechos inherentes a la empresa puede provocar una violación al derecho fundamental a la salud, a la vida, al libre desarrollo de la personalidad y podría llegar a impedir el deber constitucional y legal que tiene toda persona de procurar el cuidado de su salud. Así se decide.
En atención a ello, el artículo 116 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro define por preexistencia lo siguiente: (…).
(…omissis…)
Conforme a lo expuesto, las enfermedades preexistentes deben determinarse al llenar el formato de declaración de salud al afiliarse, toda vez que la única declaración de salud válida es aquella que se suscribe al momento de la incorporación del asegurado o beneficiario al contrato de seguro, todo ello con el objeto de brindar a las partes contratantes una información segura y acertada sobre el alcance de sus derechos y obligaciones, y en particular al beneficiario quien conocerá antes de la ocurrencia de cualquier siniestro el catálogo de las enfermedades preexistentes que serán excluidas por la empresa aseguradora.
(…omissis…)
Conforme a lo expuesto, para que las compañías aseguradoras eviten tener que cubrir la contingencia del asegurado, la única posibilidad es haberlo sometido a un examen médico antes de suscribir el contrato, si no lo hizo, o lo hizo pero no se llegó a descubrir esa enfermedad, deberán éstas aceptar el riesgo.
En atención a ello, el artículo 116 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro define por preexistencia lo siguiente: (…).
(…omissis…)
Conforme a lo expuesto, las enfermedades preexistentes deben determinarse al llenar el formato de declaración de salud al afiliarse, toda vez que la única declaración de salud válida es aquella que se suscribe al momento de la incorporación del asegurado o beneficiario al contrato de seguro, todo ello con el objeto de brindar a las partes contratantes una información segura y acertada sobre el alcance de sus derechos y obligaciones, y en particular al beneficiario quien conocerá antes de la ocurrencia de cualquier siniestro el catálogo de las enfermedades preexistentes que serán excluidas por la empresa aseguradora.
(…omissis…)
Conforme a lo expuesto, para que las compañías aseguradoras eviten tener que cubrir la contingencia del asegurado, la única posibilidad es haberlo sometido a un examen médico antes de suscribir el contrato, si no lo hizo, o lo hizo pero no se llegó a descubrir esa enfermedad, deberán éstas aceptar el riesgo.
(…omissis…)
Conforme el criterio (…) citado, a juicio de esta Corte las compañías aseguradoras que pretendan alegar la presencia de una enfermedad preexistente como causa de exclusión en las póliza de seguro o someter al asegurado a plazos de espera para el goce de las coberturas establecidas en las mismas, deberán comprobar con anterioridad a la contratación la situación física del asegurado, dejar predeterminado en la correspondiente póliza las enfermedades diagnosticadas o declaradas por el mismo, y además demostrar al momento de la ocurrencia del siniestro la relación de causalidad directa entre éste y la enfermedad preexistente diagnosticada y contenida en el contrato.
Conforme el criterio (…) citado, a juicio de esta Corte las compañías aseguradoras que pretendan alegar la presencia de una enfermedad preexistente como causa de exclusión en las póliza de seguro o someter al asegurado a plazos de espera para el goce de las coberturas establecidas en las mismas, deberán comprobar con anterioridad a la contratación la situación física del asegurado, dejar predeterminado en la correspondiente póliza las enfermedades diagnosticadas o declaradas por el mismo, y además demostrar al momento de la ocurrencia del siniestro la relación de causalidad directa entre éste y la enfermedad preexistente diagnosticada y contenida en el contrato.
(…omissis…)
En tal sentido, a juicio de este Órgano Jurisdiccional resulta abusiva aquella cláusula que englobe como preexistente una universalidad de enfermedades no diagnosticadas ni declaradas al momento de la suscripción del contrato de seguro como lo hizo la aseguradora, más aún cuando el asegurado no tiene conocimiento alguno de tales enfermedades y la compañía aseguradora no realizó los exámenes médicos pertinentes, a los fines de diagnosticar previo a la suscripción del contrato cuáles enfermedades preexistentes padecía el usuario y sus beneficiarios.
En este orden, el artículo 9 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro prevé lo siguiente: (…)
Por su parte, la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, señala respecto a la validez de este tipo de cláusulas lo siguiente: (…) (…omissis…)
Con fundamento en las consideraciones expuestas, estima la Corte que al establecer el mencionado Contrato Familiar (…) una forma genérica de determinar la preexistencia de la enfermedad, a los fines de excluir la responsabilidad de la empresa prestadora de servicios médicos, debe ser interpretada en el sentido de que esa preexistencia será considerada como tal, cuando el usuario al suscribir el contrato declare el padecimiento de la enfermedad o malformación o en su defecto la empresa practique los exámenes médicos respectivos a los fines de determinar la existencia o no de padecimiento alguno y en consecuencia, esta Corte advierte que son nulas, por abusivas, de conformidad con lo previsto en el artículo 21 y el artículo 8 de la Ley de Protección al Consumidor y Usuario, aplicables rationae temporis al caso de marras, las precisiones de la empresa contratante señaladas a lo largo de la Cláusula Cuarta, numeral 1 Aparte 1.3. del contrato, en cuanto a que de no ser declarada o desconocida cualquier tipo de patología Sanitas no respondería, (…omissis…).
Con fundamento en las consideraciones expuestas, estima la Corte que al establecer el mencionado Contrato Familiar (…) una forma genérica de determinar la preexistencia de la enfermedad, a los fines de excluir la responsabilidad de la empresa prestadora de servicios médicos, debe ser interpretada en el sentido de que esa preexistencia será considerada como tal, cuando el usuario al suscribir el contrato declare el padecimiento de la enfermedad o malformación o en su defecto la empresa practique los exámenes médicos respectivos a los fines de determinar la existencia o no de padecimiento alguno y en consecuencia, esta Corte advierte que son nulas, por abusivas, de conformidad con lo previsto en el artículo 21 y el artículo 8 de la Ley de Protección al Consumidor y Usuario, aplicables rationae temporis al caso de marras, las precisiones de la empresa contratante señaladas a lo largo de la Cláusula Cuarta, numeral 1 Aparte 1.3. del contrato, en cuanto a que de no ser declarada o desconocida cualquier tipo de patología Sanitas no respondería, (…omissis…).
Conforme a lo expuesto, corresponde a esta Corte determinar (…)
A) (…) la comprobación de la enfermedad de la ciudadana (…) con anterioridad a la fecha en que fue celebrado el contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad con la sociedad mercantil Sanitas Venezuela S.A.
(…omissis…)
De lo anteriormente expuesto, se evidencia que si bien la ciudadana (…) padecía de la enfermedad “TENDINITIS CÁLCICA DEL SUPRAESPINOSO DEL LADO IZQUIERDO”, esto no resulta suficiente para establecer con certeza el carácter de preexistencia de dicha enfermedad o padecimiento, aunado a que no cursan en autos los exámenes médicos previos a la suscripción del contrato de seguros ‘(…), para demostrar que la ciudadana padecía de la enfermedad.
Asimismo, no existe prueba que a juicio de esta Corte haga surgir la certeza de si la referida ciudadana padecía con anterioridad a la suscripción del contrato de seguro la enfermedad por la cual debía ser intervenida quirúrgicamente; (…).
Asimismo, no existe prueba que a juicio de esta Corte haga surgir la certeza de si la referida ciudadana padecía con anterioridad a la suscripción del contrato de seguro la enfermedad por la cual debía ser intervenida quirúrgicamente; (…).
(…omissis…)
Sobre la base de las consideraciones que anteceden, y visto que no consta acreditado en autos que la enfermedad padecida por la ciudadana (…) hubiese sido diagnosticada con anterioridad a la suscripción del ‘CONTRATO (…)’, esta Corte desestima el alegato formulado por la demandada en cuanto a la preexistencia del padecimiento de la referida ciudadana al momento de suscribir el citado contrato de seguros. (…).
B) Del conocimiento de la demandante de la enfermedad preexistente o congénita al momento de la suscripción del referido contrato de seguros.
(…omissis…)
(…omissis…)
En tal sentido, visto la existencia de patologías de difícil demostración práctica, debe el asegurado suministrar toda la información solicitada por la aseguradora acerca de su estado de salud, a los fines de que ésta pueda evaluar debidamente el riesgo que asume al contratar, así como fijar la prima a pagar y la cobertura de la póliza.
(…omissis…)
Circunscribiéndonos al caso de autos, y determinada la falta de pruebas en torno a la existencia de la enfermedad padecida por la ciudadana (…) al momento de la suscripción del contrato de seguros (…), esta Corte pasa a analizar si la misma era de conocimiento de la referida ciudadana.
Al respecto, resulta oportuno acotar que de la revisión efectuada al expediente judicial que cursa ante esta Corte, no se observa que la referida ciudadana haya sido previamente tratada por la enfermedad descrita antes de suscribir la referida póliza de seguros, lo cual hace inferir que la demandada no tenía conocimiento alguno del padecimiento de dicha enfermedad, aunado a su propio testimonio en su defensa en sede administrativa cuando aseveró tal circunstancia.
En consecuencia, mal podría este Órgano Jurisdiccional suponer que la ciudadana (…) omitió de mala fe declarar el sufrimiento de la referida enfermedad al momento de contratar el servicio descrito en el contrato de seguros (…).
En consecuencia, mal podría este Órgano Jurisdiccional suponer que la ciudadana (…) omitió de mala fe declarar el sufrimiento de la referida enfermedad al momento de contratar el servicio descrito en el contrato de seguros (…).
Respecto a los vicios del acto administrativo impugnado, la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo al decidir acerca del alegato de violación a la presunción de inocencia, indicó lo siguiente:
“(…) En relación al derecho a la presunción de inocencia, esta Corte en sentencia N° 2009-0070 de fecha 3 de febrero de 2009 (…), señaló lo siguiente:
(…omissis…)
Ahora bien, esta Corte, con el fin de dilucidar y decidir la denuncia que se analiza, juzga necesario hacer un escrutinio exhaustivo de los documentos que constan en el expediente; en este sentido, se observa: (…omissis…)
De lo anterior se desprende que durante el transcurso del procedimiento administrativo, confirmado en documentos revisados por el recurrente en la etapa administrativa, como se ilustró anteriormente, no se observó una conducta que juzgara o precalificara al recurrente como culpable desde el momento en que comenzó a ser investigado y durante la subsiguiente tramitación.
Analizado el expediente, la Corte pudo observar que la empresa recurrente en todo momento tuvo garantizado el derecho a presentar alegatos y pruebas, todo a los fines de desvirtuar la denuncia presentada en su contra y aclarar los hechos y las circunstancias que irradiaban del caso, no delatándose ninguna actuación del sujeto administrativo donde pueda colegirse la falta de atención al principio constitucional analizado.
En todo momento, a la empresa recurrente le fue respetado el principio de la presunción de inocencia, en tanto que las garantías procesales que son concebidas o que se derivan de esa valoración se cumplieron durante la sustanciación administrativa, sin evidencia -como se dijo- de desconocimiento a la presunción de inocencia, por cuanto (…) la conducta denunciada era y debía ser objeto de investigación, por su evidente falta de comprobación sin procedimiento previo.
Por lo tanto, es claro para esta Corte considerar que la Administración presumió la inocencia del recurrente durante todo el procedimiento, y fue sólo hasta que se llevó a cabo éste, ajustado a las disposiciones legales, que la Administración concluyó en la sanción de acuerdo al análisis reflejado en la resolución impugnada.
(…omissis…)
De lo antes expuesto, esta Corte observa que la recurrente durante el lapso fijado por el (…) (INDECU) para que la sociedad mercantil Sanitas Venezuela S.A. presentara los argumentos y pruebas para su defensa, no consignando, a juicio de la autoridad administrativa, elemento alguno que desvirtuara los hechos denunciados, (…) en tanto que no podría esperar pretender ser eximido de hechos irregulares si no coadyuva, a través de la defensa correspondiente, en la aclaratoria y desestimatoria de los mismos.
De lo antes expuesto, esta Corte observa que la recurrente durante el lapso fijado por el (…) (INDECU) para que la sociedad mercantil Sanitas Venezuela S.A. presentara los argumentos y pruebas para su defensa, no consignando, a juicio de la autoridad administrativa, elemento alguno que desvirtuara los hechos denunciados, (…) en tanto que no podría esperar pretender ser eximido de hechos irregulares si no coadyuva, a través de la defensa correspondiente, en la aclaratoria y desestimatoria de los mismos.
Aunado a lo anterior, esta Corte observa, (…) que si bien no está controvertido el padecimiento de la ciudadana (…), no es menos cierto que no existen elementos suficientes para establecer con certeza el carácter de preexistencia de dicha enfermedad, toda vez que la sociedad mercantil Sanitas Venezuela S.A., no consignó ni en sede administrativa ni ante esta instancia jurisdiccional ningún elemento probatorio que pudiera determinar la preexistencia de la dicha enfermedad.
En tal sentido, a criterio de esta Corte correspondía a la sociedad mercantil Sanitas Venezuela S.A., la carga probatoria de demostrar si la enfermedad de la ciudadana (…) era preexistente previa a la contratación, a través de los exámenes médicos, chequeos y demás análisis previos al siniestro presentado por dicha ciudadana, siendo improcedente la liberación de tal responsabilidad amparándose en cláusulas abusiva como la estipulada en la cláusula 1.3 del contrato de prestación de asistencia médica (…)’, la cual constituye una forma de eludir su responsabilidad.
(…omissis…)
En consecuencia, a criterio de esta Corte mal podría la Administración tener la obligación de probar la preexistencia (…) antes de la suscripción del contrato de asistencia médica, cuando tal circunstancia fue alegada por Sanitas Venezuela S.A., tanto para negar la solicitud de la citada ciudadana, así como en los recursos presentados ante el (INDECU) (…), tratando de esta manera de imponer a la Administración una responsabilidad que no estaba a su cargo, haciendo mucho más gravoso el esclarecimiento de la situación debatida.
En consecuencia, a criterio de esta Corte mal podría la Administración tener la obligación de probar la preexistencia (…) antes de la suscripción del contrato de asistencia médica, cuando tal circunstancia fue alegada por Sanitas Venezuela S.A., tanto para negar la solicitud de la citada ciudadana, así como en los recursos presentados ante el (INDECU) (…), tratando de esta manera de imponer a la Administración una responsabilidad que no estaba a su cargo, haciendo mucho más gravoso el esclarecimiento de la situación debatida.
(…) en consecuencia el (INDECU) (…) decidió en base al contenido de los autos del expediente, sin que ello haya implicado una inversión de la carga de la prueba ni la vulneración del principio de presunción de inocencia de la recurrente, en virtud de lo cual se desecha la denuncia formulada. (…omissis…)”.
En cuanto al alegato expuesto por la recurrente, relativo a la presunta vulneración de su derecho a la defensa, el a quo expuso lo que se indica a continuación:
“ (…) En tal sentido, se debe recalcar que dicha violación ocurre cuando a la parte le es cercenado su derecho a la defensa, a las pruebas y demás derechos consagrados por la ley en merito de su defensa, lo que no ocurrió en el presente caso, ya que en efecto consta en el expediente de la causa que la parte aquí recurrente en todo momento se encontraba al tanto del procedimiento administrativo llevado en su contra y además tuvo la oportunidad de defenderse y presentar las pruebas que estimó pertinentes, lo cual no realizó en la oportunidad que le fue determinada.
Conforme las consideraciones expuestas, esta Corte no encuentra, vulnerado el derecho a la defensa, puesto que a la sociedad mercantil recurrente se le otorgó el lapso necesario para su ejercicio, así como la oportunidad de presentar los recursos que hubiera lugar en el procedimiento administrativo que se le aperturó, habiendo reconocido la misma quejosa que participó en todas las fases del procedimiento administrativo.
Aunado a ello, de una simple lectura a toda la cadena de actos administrativos dictados durante la sustanciación de todos los recursos administrativos ejercidos por la empresa recurrente ante el INDECU, (…) se observa que la Administración se pronunció de manera detallada acerca de todos y cada uno de los alegatos expuestos por los apoderados judiciales en los distintos escritos dirigidos ante esa instancia administrativa.
Aunado a ello, de una simple lectura a toda la cadena de actos administrativos dictados durante la sustanciación de todos los recursos administrativos ejercidos por la empresa recurrente ante el INDECU, (…) se observa que la Administración se pronunció de manera detallada acerca de todos y cada uno de los alegatos expuestos por los apoderados judiciales en los distintos escritos dirigidos ante esa instancia administrativa.
Así las cosas, no observa este Órgano Jurisdiccional que la Administración haya dejado de pronunciarse sobre alegatos de tal envergadura que pudieran causar un cambio en el dispositivo decidido por el INDECU. (…).
La Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, al decidir acerca del alegato referido a la supuesta ausencia de base legal e inmotivación de la multa impuesta, observó lo siguiente:
“(…) esta Corte observa que el fundamento legal utilizado para su decisión se encuentra previsto en el artículo 122 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, ‘por la trasgresión de los artículos 18 y 92 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario’. Dicho artículo 122 señala lo siguiente:
(…omissis…)
Como se puede apreciar de la norma transcrita, contrario a lo sostenido por la recurrente, en ningún momento se establece el deber de motivar la multa con base a ‘circunstancias’ específicas que obliguen estudiar, de acuerdo con ellas, el monto de la multa; en realidad, en ningún precepto de la ley está establecido ese requisito.
En consideración de esta Corte, la sanción pecuniaria reflejada en la normativa aludida consagra una potestad discrecional para el INDECU, la cual, como toda actividad administrativa que se ejerce dentro en ese ámbito, debe ser proporcional a los hechos verificados, sus consecuencias y los fines de la norma, tal como lo establece el artículo 12 de la Ley Orgánica de Procedimientos Administrativos.
Como se puede apreciar de la norma transcrita, contrario a lo sostenido por la recurrente, en ningún momento se establece el deber de motivar la multa con base a ‘circunstancias’ específicas que obliguen estudiar, de acuerdo con ellas, el monto de la multa; en realidad, en ningún precepto de la ley está establecido ese requisito.
En consideración de esta Corte, la sanción pecuniaria reflejada en la normativa aludida consagra una potestad discrecional para el INDECU, la cual, como toda actividad administrativa que se ejerce dentro en ese ámbito, debe ser proporcional a los hechos verificados, sus consecuencias y los fines de la norma, tal como lo establece el artículo 12 de la Ley Orgánica de Procedimientos Administrativos.
(…omissis…)
Ahora bien, adecuando la decisión de esta denuncia al marco interpretativo antes expuesto, no puede esta Corte menos que concluir que la sanción impuesta fue proporcional al incumplimiento de la parte actora, aunado al hecho de que no hay ausencia alguna de base normativa, pues como se estableció supra, aquélla no logró desvirtuar el fundamento de la Administración para imponerle la referida multa, luego, partiendo del hecho de que la inobservancia de SANITAS a sus compromisos contractuales pudo ser de tal entidad que ha podido causar perjuicios graves al beneficiario (infringiéndose de esa manera el derecho constitucional a la salud, (…), debe entonces concluirse que su conducta era más que meritoria de la sanción impuesta por el INDECU, considerando la dimensión del daño potencial que ha podido generarse, concluyéndose, por tanto, que la decisión se encuentra totalmente ajustada al principio de proporcionalidad que rige las decisiones administrativas y no está afectada de los vicios de ausencia de base legal ni de inmotivación. (…).
Ahora bien, adecuando la decisión de esta denuncia al marco interpretativo antes expuesto, no puede esta Corte menos que concluir que la sanción impuesta fue proporcional al incumplimiento de la parte actora, aunado al hecho de que no hay ausencia alguna de base normativa, pues como se estableció supra, aquélla no logró desvirtuar el fundamento de la Administración para imponerle la referida multa, luego, partiendo del hecho de que la inobservancia de SANITAS a sus compromisos contractuales pudo ser de tal entidad que ha podido causar perjuicios graves al beneficiario (infringiéndose de esa manera el derecho constitucional a la salud, (…), debe entonces concluirse que su conducta era más que meritoria de la sanción impuesta por el INDECU, considerando la dimensión del daño potencial que ha podido generarse, concluyéndose, por tanto, que la decisión se encuentra totalmente ajustada al principio de proporcionalidad que rige las decisiones administrativas y no está afectada de los vicios de ausencia de base legal ni de inmotivación. (…).
En relación a que el INDECU ‘determinó una infracción administrativa distinta a la que fue objeto de averiguación administrativa’, esta Corte observa que la averiguación (…) se inició, de acuerdo a la Boleta de Citación (…) de fecha 27 de octubre de 2005, (…) ‘(…) por la presunta irregularidad de incumplimiento de contrato’, siendo que efectivamente de la denuncia de la ciudadana (…) ciertamente se desprende un descontento en la prestación del servicio por parte de SANITAS a la misma.
Es así como, el INDECU sancionó a SANITAS (de acuerdo a lo previsto en el artículo 122) precisamente de conformidad con lo dispuesto en los artículos 18 y 92 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario (LPCU). Dichos artículos establecen lo siguiente: (…).
(…omissis…)
Del estudio concatenado efectuado a las disposiciones anteriores se desprende que el legislador al definir al ‘proveedor’ dio un significado amplio y extenso que equipara al importador de bienes con el prestador de servicios, es así, y criterio de esta Corte que cuando el legislador hace referencia al fabricante o importador de bienes también hace referencia al proveedor de servicios y con ello, coincide lo inferido por el INDECU (…) para proceder a sancionar el respectivo incumplimiento de la normativa antes reseñada.
Partiendo de ello, esta corte observa una perfecta concordancia entre los hechos que motivaron el inicio de la averiguación y la sanción que le fue impuesta a la empresa recurrente, ya que dicha investigación administrativa fue iniciada por un presunto incumplimiento de contrato, lo cual se traduce en una mala prestación de sus servicios como proveedor de un servicio por no cumplir con las obligaciones y condiciones a las que se obligó, y ello encuentra su regulación y su sanción en los artículos 18 (…), 92 (…) y 122 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario (LPCU). (…omissis…)”.
En lo que atañe a la presunta violación al principio de legalidad y tipicidad de las sanciones, el a quo decidió de la siguiente manera:
“(…) Circunscritos al caso de autos, constata este Órgano Jurisdiccional que la Administración fundamentó la sanción impuesta en el acto impugnado empleando la regulación contenida en el artículo 92, de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, en concordancia con el artículo 112 ejusdem, los cuales establecen lo siguiente:
(…omissis…)
Tal como puede observar de las disposiciones normativas transcritas, el artículo 122 hace referencia a las sanciones que deberán imponerse a ‘los proveedores’ que cometan actos causantes de responsabilidad civil y/o administrativa en los términos que preceptúa el artículo 92, aunque, si bien como señala la parte recurrente, la primera de las disposiciones aludidas ciertamente no menciona a los ‘proveedores’.
(…omissis…)
Tal como puede observar de las disposiciones normativas transcritas, el artículo 122 hace referencia a las sanciones que deberán imponerse a ‘los proveedores’ que cometan actos causantes de responsabilidad civil y/o administrativa en los términos que preceptúa el artículo 92, aunque, si bien como señala la parte recurrente, la primera de las disposiciones aludidas ciertamente no menciona a los ‘proveedores’.
(…omissis…)
Del estudio concatenado efectuado a las disposiciones anteriores se desprende que el legislador al definir al ‘proveedor’ dio un significado amplio y extenso que equipara al importador de bienes con el prestador de servicios, es así, y criterio de esta Corte que cuando el legislador hace referencia al fabricante o importador de bienes también hace referencia al proveedor de servicios y con ello, coincide lo inferido por el INDECU (hoy INDEPABIS) para proceder a sancionar el respectivo incumplimiento de la normativa antes reseñada.
En función de ello, estima la Corte que en el caso de autos no se vulneró el principio de legalidad, toda vez que la Administración se encuentra plenamente facultada por Ley para imponer la sanción respectiva al verificar que el recurrente incurrió en la conducta ilícita tipificada en la referida norma legal, al tratarse de un proveedor dentro de la definición que la Ley del INDECU brinda a esa figura por lo cual, habiéndose cometido la ilicitud en cuestión, debía ser sancionado, y para ello la Administración procedió, no ‘con fundamento en una norma que no consagra o tipifica una conducta punible’ como lo arguyó el impugnante, sino conforme lo establece el artículo 122 de la referida Ley, que claramente describe la sanción respecto a aquellos que como el accionante ‘incumplan las obligaciones previstas en los artículos 21, 92, 99, 100, 101 y 102’ establecidas en la normativa legal citada. Por esta razón, debe desestimarse la presente denuncia. (…)”.
Del estudio concatenado efectuado a las disposiciones anteriores se desprende que el legislador al definir al ‘proveedor’ dio un significado amplio y extenso que equipara al importador de bienes con el prestador de servicios, es así, y criterio de esta Corte que cuando el legislador hace referencia al fabricante o importador de bienes también hace referencia al proveedor de servicios y con ello, coincide lo inferido por el INDECU (hoy INDEPABIS) para proceder a sancionar el respectivo incumplimiento de la normativa antes reseñada.
En función de ello, estima la Corte que en el caso de autos no se vulneró el principio de legalidad, toda vez que la Administración se encuentra plenamente facultada por Ley para imponer la sanción respectiva al verificar que el recurrente incurrió en la conducta ilícita tipificada en la referida norma legal, al tratarse de un proveedor dentro de la definición que la Ley del INDECU brinda a esa figura por lo cual, habiéndose cometido la ilicitud en cuestión, debía ser sancionado, y para ello la Administración procedió, no ‘con fundamento en una norma que no consagra o tipifica una conducta punible’ como lo arguyó el impugnante, sino conforme lo establece el artículo 122 de la referida Ley, que claramente describe la sanción respecto a aquellos que como el accionante ‘incumplan las obligaciones previstas en los artículos 21, 92, 99, 100, 101 y 102’ establecidas en la normativa legal citada. Por esta razón, debe desestimarse la presente denuncia. (…)”.
Respecto a la denuncia relativa a que el acto administrativo impugnado se encuentra viciado de falso supuesto de hecho, la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo indicó lo que sigue:
“ (…) Visto lo anterior, esta Corte no puede dejar de reiterar que SANITAS no podía excusar su responsabilidad con base en cláusulas abusivas como las estudiadas anteriormente, donde desconocen absolutamente el derecho de los consumidores y los usuarios, así como la confianza, la seguridad y la tranquilidad que ha de reinar en el mundo de los seguros de salud, precisamente por estar el derecho a la salud y a la vida involucrados en ese medio.
En uso de esas cláusulas inconstitucionales e ilegales, SANITAS eludió cumplir con su obligación contractual de asumir los costos de una intervención quirúrgica, perjudicando sin sustento real alguno (…) los intereses del usuario que contrató con ellos e inobservando el sentido mismo del servicio tan importante que prestan y que se emplea para garantizar la tranquilidad de los asegurados y contratantes a la hora de situaciones de urgencia y riesgo para la vida como la presentada en el caso implicado en autos.
Desde esa perspectiva, no cabe duda para este Órgano Jurisdiccional que SANITAS incumplió con sus compromisos contractuales y prestó también de forma ineficiente el servicio que contrató el particular afectado. (…).
Por tanto, debe esta Corte rechazar en masa el conjunto de argumentos que para fundamentar el falso supuesto fueron analizados hasta esta oportunidad. (…).
Con relación al alegato de la empresa recurrente, referido al denunciado vicio de falso supuesto de derecho, el a quo decidió de la siguiente manera:
“(…) esta Corte observa que la parte actora denunció la errónea interpretación del artículo 141 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario (LPCU), y al respecto estima importante traer a colación lo que expresó el INDECU en el acto administrativo impugnado al respecto, y así verificar si es cierto o no lo expresado por la denunciante.
(…omissis…)
De conformidad con el acto administrativo supra citado, es evidente que la Administración no hizo uso de una aplicación errada del contenido del artículo 141 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario (LPCU), (…) siendo obvio que la aplicación de tal norma obedeció a la referencia que hace el organismo recurrido al modo en que se inició el procedimiento administrativo de marras, para luego derivar en quién tenía la carga de probar sus afirmaciones dentro del mismo.
De allí que este Órgano Jurisdiccional considere que no es cierto lo afirmado por la parte recurrente en el sentido de querer formar en esta Corte la convicción de que ‘es evidente que la Resolución Recurrida aplicó erróneamente el artículo 141 LPCU, por cuanto no se refiere a enfermedades o estados de salud, por el contrario, establece los mecanismos por medio de los cuales se podrá iniciar un procedimiento administrativo ante el INDECU’, a sabiendo de que ello no es así, y lo cual puede ser corroborado de la simple lectura del acto administrativo impugnado.
De conformidad con el acto administrativo supra citado, es evidente que la Administración no hizo uso de una aplicación errada del contenido del artículo 141 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario (LPCU), (…) siendo obvio que la aplicación de tal norma obedeció a la referencia que hace el organismo recurrido al modo en que se inició el procedimiento administrativo de marras, para luego derivar en quién tenía la carga de probar sus afirmaciones dentro del mismo.
De allí que este Órgano Jurisdiccional considere que no es cierto lo afirmado por la parte recurrente en el sentido de querer formar en esta Corte la convicción de que ‘es evidente que la Resolución Recurrida aplicó erróneamente el artículo 141 LPCU, por cuanto no se refiere a enfermedades o estados de salud, por el contrario, establece los mecanismos por medio de los cuales se podrá iniciar un procedimiento administrativo ante el INDECU’, a sabiendo de que ello no es así, y lo cual puede ser corroborado de la simple lectura del acto administrativo impugnado.
De igual manera, esta Corte no evidencia el vicio de falso supuesto, dado que el acto administrativo recurrido tuvo su razón de ser en el hecho cierto del incumplimiento relativo como proveedor del servicio de asistencia médica de respetar las condiciones convenidas con el consumidor en la prestación del servicio (contenido en el artículo 18 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario), puesto que la enfermedad de la ciudadana (…) no se evidencia que haya sido diagnosticada previo a la suscripción del contrato y sin embargo fue excluida del beneficio de hospitalización y cirugía por el cual cancelaba, razón por la cual se desestima el vicio de falso supuesto alegado por la recurrente.(…).
Con referencia a supuesta errónea aplicación de los artículos 13 y 89 de la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos, con respecto a la carga de la prueba, la Corte considera necesario reseñar el contenido del acto administrativo que hizo referencia a lo señalado por la impugnante, a saber:
(…omissis…)
La Corte evidencia, del extracto parcial citado, que la Administración hace mención a la presunción ‘buena fe’ con que debe identificarse en el proceso a quienes denuncien y con base en ello pidan la apertura de un procedimiento administrativo.
La Corte evidencia, del extracto parcial citado, que la Administración hace mención a la presunción ‘buena fe’ con que debe identificarse en el proceso a quienes denuncien y con base en ello pidan la apertura de un procedimiento administrativo.
Ahora bien, una vez evidenciado lo anterior y a los fines de dilucidar la cuestión bajo examen, esta Corte, (…), estima necesario transcribir lo establecido en la antigua Ley sobre Simplificación de Trámites Administrativos (…) en sus artículos 8, 9 y 13: (…omissis…)
Vistas las normas antes transcritas (…), cree esta Corte que la Administración, a pesar de haber reproducido un artículo inexistente en la ley, sin embargo, respetó y asumió la posición decisoria con base en el sentido de las normas que se reprodujeron previamente, lo que permite entender que aún cuando existe ciertamente una incorrección material dentro del acto administrativo, en ningún momento resulta mermada por tal razón la legalidad del pronunciamiento, puesto que la interpretación y fundamento normativo aludido en la Resolución guarda consonancia con la regulación y finalidad encontrada en los artículos que se transcribieron ut supra.
(…omissis…)
Es meridiano extraer del criterio parcialmente transcrito que los particulares son quienes poseen la carga de la prueba ante los procedimientos que se inician y desarrollan en el INDECU previa denuncia de sujeto interesado, teniendo éste último ente, en tales supuestos, sólo la facultad de indagar más a fondo el asunto, en aras obtener elementos o soportes circunstanciales que contribuyan o puedan contribuir en la comprensión y decisión definitiva del caso planteado. De allí que la hoy recurrente también debía cumplir una actividad probatoria dentro del procedimiento que le favoreciera en su defensa y posición jurídica.
Es meridiano extraer del criterio parcialmente transcrito que los particulares son quienes poseen la carga de la prueba ante los procedimientos que se inician y desarrollan en el INDECU previa denuncia de sujeto interesado, teniendo éste último ente, en tales supuestos, sólo la facultad de indagar más a fondo el asunto, en aras obtener elementos o soportes circunstanciales que contribuyan o puedan contribuir en la comprensión y decisión definitiva del caso planteado. De allí que la hoy recurrente también debía cumplir una actividad probatoria dentro del procedimiento que le favoreciera en su defensa y posición jurídica.
Ante tal marco de cosas, si bien existió un error material (al citarse el número de un artículo inexistente en la Ley sobre Simplificación de Trámites Administrativos), la resolución se encuentra apegada a la normativa legal delineada en la Ley in commento al no colocar en cabeza de la Administración o del denunciante la carga de la prueba; por ello, SANITAS debió comprobar la sujeción de su conducta a las disposiciones normativas y con ello el cumplimiento de sus compromisos contractuales para pretender ser exonerada, lo cual, de todas maneras no podía ocurrir en el presente caso, visto que aún cuando SANITAS hubiese podido evidenciar el cumplimiento a los extremos contractuales pactados (…), tal reflejo probatorio no la habría eximido de responsabilidad, en tanto que con él se apuntaba a aclarar una conducta contractual determinada como abusiva en el presente caso; es decir, que aún cuando se haya probado que el contratante no cumplió con la obligación contractual que le imponía efectuar la intervención de emergencia con un profesional contratado por SANITAS, tal demostración, sin embargo, por la abusividad implicada o derivada de la imposición en cuestión, no habría impedido responsabilizar en todo caso a la sociedad mercantil. (…).
Por otra parte, debe esta Corte destacar lo incomprensible del argumento expuesto por la recurrente cuando aseveró que SANITAS se encuentra excluida del ámbito de aplicación de la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos, (…)
Se denota pues de las propia palabras que adujo la accionante, que el alcance de la Ley de Simplificación de Trámites Administrativos (Artículo 1) comprende ‘todo trámite administrativo que se lleve a cabo dentro de alguno de los órganos de la Administración (…)’; es decir y de acuerdo con el texto exacto de la norma, la ley regula ‘los principios y bases conforme a los cuales’ los órganos de la Administración Pública Nacional Central y Descentralizada (supletoriamente los demás) ‘realizarán la simplificación de los trámites administrativos que se efectúen ante los mismos’, de donde se desprende, sin lugar a dudas, que al formar parte el procedimiento instruido ante el INDECU de lo que la recurrente denomina ‘todo trámite administrativo’ (lo cual no contradice el sentido del texto de la ley), resulta lógico concluir, entonces, que por esa razón la normativa prevista en la señalada Ley perfectamente pueda aplicarse o tenga efecto en la forma en que habrá de conducirse el procedimiento que sustancia el organismo en cuestión, independientemente de la personalidad jurídica que posean los sujetos intervinientes en el mismo (sean privados o públicos), dado que la disposición legal no distingue en este sentido, sino que destina su eficacia jurídica a todos los procedimientos que apertura la Administración.
Vistas las anteriores consideraciones, (…) debe por tanto desestimarse el vicio de falso supuesto de derecho analizado (…).”
Finalmente, advirtió la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, lo que a continuación se transcribe:
“(… ) en el caso de autos el Instituto para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU) (hoy INDEPABIS) impuso una multa a la sociedad mercantil recurrente luego de verificar que se encontraba incursa en determinada infracción administrativa; más sin embargo, no actuó de manera diligente en cuanto al derecho y en estricto apego a la normativa legal anteriormente señalada, que le asiste a la reclamante en sede administrativa, en su condición de usuaria, en cuanto a la reparación del daño ocasionado.
En este sentido, debe esta Corte destacar que a partir de la entrada en vigencia de la Constitución, como antes se señaló, se elevaron a auténticos derechos constitucionales de usuarios y consumidores: el disponer de bienes y servicios de calidad; el de obtener una información adecuada y no engañosa sobre el contenido y características de los productos y servicios que consumen; la libertad de elección de productos y servicios; y el trato equitativo y digno en la contratación de los mismos.
En este sentido, debe esta Corte destacar que a partir de la entrada en vigencia de la Constitución, como antes se señaló, se elevaron a auténticos derechos constitucionales de usuarios y consumidores: el disponer de bienes y servicios de calidad; el de obtener una información adecuada y no engañosa sobre el contenido y características de los productos y servicios que consumen; la libertad de elección de productos y servicios; y el trato equitativo y digno en la contratación de los mismos.
Asimismo, se elevaron al rango constitucional el establecimiento de las siguientes garantías a tales derechos: las normas de control de calidad y cantidad de bienes y servicios; los procedimientos de defensa al público consumidor; el resarcimiento de los daños ocasionados a consumidores y usuarios; y la imposición de las sanciones correspondientes por la violación de estos derechos, lo cual se logra a través de la obtención de compensaciones efectivas o de la reparación de los daños y perjuicios (artículo 117 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela).
Como antes se indicó, el propio texto constitucional, en su artículo 117, elevó los derechos de consumidores y usuarios a rango constitucional, a cuyo efecto consideró como garantías fundamentales de los mismos que la Ley estableciera; pero además, lo que a juicio de esta Corte resulta aún más importante ‘la reparación de los daños y perjuicios atribuibles a responsabilidades de los proveedores’. (…).
Siendo ello así, se advierte (como ya se ha hecho en varias oportunidades) que el Instituto para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU) (hoy INDEPABIS) ha debido ordenar, como medida efectiva para la reparación de los daños ocasionados a la mencionada ciudadana, la cobertura de la intervención quirúrgica de su enfermedad o dolencia, y cualquiera otras derivadas del tratamiento médico que tuvo que asumir la contratante afectada, dentro de los límites del contrato (salvo, por supuesto, la regulación abusiva), ello a los fines de cumplir y conceder una protección efectiva de los derechos de los consumidores y de los usuarios expresados en el artículo 117 de la Constitución (…).
Dada las consideraciones anteriores, esta Corte declara SIN LUGAR el recurso contencioso administrativo de nulidad interpuesto (…omissis…)”.
Dada las consideraciones anteriores, esta Corte declara SIN LUGAR el recurso contencioso administrativo de nulidad interpuesto (…omissis…)”.
III
DE LA FUNDAMENTACIÓN A LA APELACIÓN
En fecha 17 de marzo de 2011, los abogados Álvaro Badell Madrid, Nicolás Badell Benítez, María Gabriela Medina D’ Alessio y Daniel Badell Porras, antes identificadas, actuando con el carácter de apoderados judiciales de la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A., presentaron el escrito de fundamentación de la apelación en el que exponen lo siguiente:
En primer lugar, los apelantes se extienden en consideraciones respecto a la legalidad de la actividad de medicina prepagada.
Posteriormente, en cuanto a los vicios de la sentencia apelada, denuncian que el a quo incurrió en falso supuesto de hecho, por las siguientes razones:
1.- Error de juzgamiento por falsa apreciación de los hechos:
Al respecto, indican que el a quo interpretó erróneamente que la actividad aseguradora de las empresas de medicina prepagada, entre las cuales se encuentra SANITAS, es similar a la actividad desarrollada por las empresas aseguradoras.
Que si bien es cierto, en la actualidad, la actividad de medicina prepagada está sometida al control y vigilancia de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora y deben cumplir con los requisitos establecidos en la Ley de la Actividad Aseguradora, ello es así, a partir del 29 de julio de 2010 cuando se publicó la aludida Ley.
Agregan que la actividad aseguradora y la medicina prepagada a pesar de estar sometidas al control del mismo órgano administrativo, son actividades totalmente distintas y diferenciables, hasta el punto que la misma Ley de la Actividad Aseguradora reconoció su diferencia al referirse por separado a cada una de ellas, en capítulos distintos; sin embargo, en la sentencia apelada la Corte Segunda abandonó el criterio sostenido por la Corte Primera en sentencia de fecha 20 de febrero de 2003, en la que se reconoció que la medicina prepagada es distinta a la actividad aseguradora.
2.- Error de juzgamiento por falso supuesto de hecho. De la naturaleza del Contrato de Medicina Prepagada:
Manifiestan haber interpretado erróneamente el a quo, que el contrato de asistencia médica es de adhesión “en el cual se ve limitada la libertad de contratación de los usuarios, cuando en realidad se trata de un contrato pro forma”, pues responde a un formato preestablecido, lo que no implica que se haya suprimido la posibilidad de negociar sus cláusulas.
3.- Error de juzgamiento por falsa apreciación de los hechos al interpretar erróneamente el aparte 1.3 de la Cláusula Cuarta del Contrato:
Denuncian que la sentencia apelada incurre en error de juzgamiento, al señalar que el aparte 1.3 de la cláusula cuarta del contrato de asistencia médica constituye una cláusula abusiva propia de los contratos de adhesión, pues la misma -referida a la exclusión del servicio por enfermedades preexistentes- fue estipulada de conformidad con el principio de la autonomía de la voluntad de las partes; asimismo, señalan que no existe norma alguna prohibitiva para efectuar esa exclusión del servicio prestado por SANITAS.
Exponen que dicha cláusula no atenta contra las buenas costumbres, pues desde el momento de la suscripción del contrato la denunciante estaba al tanto de su existencia; por tanto, nunca se excedió en el ejercicio de su libertad de contratación y nunca abusó de la confianza y la buena fe de la denunciante, pues esta conocía ampliamente la exclusión del servicio por enfermedades preexistentes.
4.- Error de juzgamiento por falsa apreciación de los hechos. De la cláusula de exclusión del servicio por preexistencia de la enfermedad como supuesto específico:
Afirma la parte apelante que el a quo interpretó erróneamente, “que la preexistencia de las enfermedades que no sean conocidas o declaradas por el contratante al momento de la suscripción del contrato, como causal de exclusión del servicio médico prestado por SANITAS, constituye un supuesto de hecho genérico”, a través del cual dicha empresa pretende evadir el cumplimiento de sus obligaciones contractuales.
Que no puede considerarse un supuesto genérico, cuando para su procedencia, conforme a las cláusulas del contrato, se requiere que la empresa determine, sobre una base científica sólida, la existencia de la enfermedad previamente a la fecha de contratación.
Igualmente denunciaron los apoderados actores, que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo al dictar el fallo apelado, incurrió en falso supuesto de derecho por los siguientes motivos:
a.- Errónea interpretación del Contrato de Asistencia Médica.
Alegan, que la Corte Segunda “interpretó erróneamente que en virtud del contrato, SANITAS debió realizar a la denunciante, previo a la contratación del servicio de asistencia médica, todos los exámenes y diagnósticos médicos necesarios a fin de determinar si éste padecía de alguna enfermedad preexistente a la filiación”.
Afirman que, en ningún caso, el contrato de asistencia médica establece cláusula alguna que obligue a SANITAS a realizarle a sus futuros usuarios, antes de la suscripción del contrato, exámenes médicos destinados a descartar la existencia de una enfermedad previa; únicamente estipula en el aparte 1.3 de la cláusula cuarta, una causal de exclusión del servicio a través de bases científicas sólidas, que la enfermedad del usuario es preexistente a la fecha de afiliación; causal que opera independientemente del conocimiento o no que tenga el usuario de la enfermedad al momento de contratar.
Que en el ámbito contractual privado, rige el principio general de la buena fe establecido en el artículo 1.160 del Código Civil, por tanto, la empresa recurrente no tiene por qué presumir la mala fe de sus posibles usuarios en ocultar enfermedades preexistentes, con el objeto de evadir la aplicación de la aludida cláusula.
b.- Falta de aplicación del derecho a la presunción de inocencia:
Sostienen los apelantes, que se sancionó a su representada “aun y cuando ella misma reconoce que no existía en el expediente administrativo prueba alguna que desvirtuara la preexistencia alegada por SANITAS, es decir, aún y cuando nunca demostró su culpabilidad”.
c.- Aplicación retroactiva del numeral 3 del artículo 102 de la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios:
Afirman que la ley aplicable al caso concreto ratione temporis es la derogada Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, y ésta no facultaba al INDECU para dictar medidas innominadas resarcitorias de los daños causados a los usuarios, como sería la devolución de cantidades de dinero.
Que tal facultad se le otorgó al INDEPABIS con la entrada en vigencia de la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios; por tanto, dicha norma no es aplicable al caso concreto a pesar de lo cual, el a quo, afirmó que dicho Instituto debió “ordenar como medida efectiva para la reparación de los daños ocasionados al usuario, la devolución, al menos, de las cantidades de dinero que fueron pagadas por el ciudadano (…) en la intervención quirúrgica que le efectuaron (…)”.
Finalmente, solicitaron se declarara con lugar la apelación ejercida contra la sentencia dictada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, por la cual se declaró sin lugar el recurso de nulidad interpuesto.
IV
CONSIDERACIONES PARA DECIDIR
Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación ejercido por los apoderados judiciales de la sociedad mercantil SANITAS de Venezuela, S.A., contra la sentencia N° 2010-1016 del 21 de julio de 2010 dictada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo.
En su escrito de fundamentación de la apelación, los apoderados judiciales de la sociedad mercantil recurrente denuncian que el a quo al decidir el recurso de nulidad incurrió en el vicio de falso supuesto de hecho, por las siguientes razones:
1.- Error de juzgamiento por falsa apreciación de los hechos.
En este sentido, alegan que el a quo interpretó erróneamente que la actividad aseguradora de las empresas de medicina prepagada, entre las cuales se encuentra SANITAS, es similar a la actividad desarrollada por las empresas aseguradoras, pues -a su decir- no es sino hasta el 29 de julio de 2010 cuando se publicó la Ley de la Actividad Aseguradora, que la medicina prepagada se somete al control y vigilancia de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
Por su parte, el a quo al decidir sostuvo que las empresas de medicina prepagada “prestan un servicio de salud, el cual es público, esencial y está a cargo del Estado”. Asimismo indicó, entre otras cosas, que “la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, similar a la desplegada por las empresas de seguros al asumir ajenas consecuencias de problemas de salud, que maneja recursos captados del público, y que obtiene un lucro con el ejercicio de esa actividad”.
En cuanto al error de juzgamiento, esta Sala, en sentencia N° 00183 de fecha 14 de febrero de 2008, sostuvo lo siguiente:
“…Al respecto, resulta menester acotar que de acuerdo a pacífica y reiterada jurisprudencia de esta Sala, el vicio de suposición falsa en las decisiones judiciales se configura, por una parte, cuando el Juez, al dictar un determinado fallo, fundamenta su decisión en hechos inexistentes, falsos o que no guardan la debida vinculación con el o los asuntos objeto de decisión, verificándose de esta forma el denominado falso supuesto de hecho…”.
En orden a lo anterior, la Sala considera necesario señalar que la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela en su artículo 83, establece que “la salud es un derecho social fundamental”, por tanto, todo lo relacionado con la prestación del servicio de salud debe estar regulado por el Estado.
En este sentido, se observa que la empresa recurrente al tener como presupuesto básico la prestación de un servicio público, como es la salud, bajo la modalidad de medicina prepagada, éste debe estar sujeto a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y límites, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 85 constitucional, según el cual “El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud”.
Ahora bien, según lo alegado por la parte actora, con anterioridad a la entrada en vigencia de la Ley de la Actividad Aseguradora publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.990 Extraordinario del 29 de julio de 2010, la medicina prepagada no se encontraba regulada por la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros; no obstante, tal como se indicó en las normas constitucionales ya mencionadas, el Estado está en la obligación de regular, controlar, vigilar y supervisar las Instituciones tanto públicas como privadas que presten servicios de salud. En este sentido, la aludida Ley de la Actividad Aseguradora prevé en su artículo 1°, lo siguiente:
“Artículo 1. El objeto de la presente Ley es establecer el marco normativo para el control, vigilancia, supervisión, autorización, regulación y funcionamiento de la actividad aseguradora, a fin de garantizar los procesos de transformación socioeconómico que promueve el Estado en tutela del interés general representado por los derechos y garantías de los tomadores, asegurados y beneficiarios de los contratos de seguros, reaseguros, los contratantes de la medicina prepagada y de los asociados de las cooperativas que realicen actividad aseguradora de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica del Sistema Financiero Nacional.”
Asimismo, dispone el artículo 2 del referido texto normativo que:
“Artículo 2. La actividad aseguradora es toda relación u operación relativas al contrato de seguro y al de reaseguro, en los términos establecidos en la ley especial que regula la materia. De igual manera, forma parte de la actividad aseguradora la intermediación, la inspección de riesgos, el peritaje avaluador, el ajuste de pérdidas, los servicios de medicina prepagada, las fianzas y el financiamiento de primas.”. (Resaltado de la Sala).
De la normativa antes transcrita se observa que, en la actualidad, la medicina prepagada constituye una forma de actividad aseguradora que se encuentra sujeta al control, vigilancia, supervisión, autorización y regulación de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora y, por tanto, quienes la prestan deben cumplir con la normativa prevista en dicha Ley, a fin de desarrollar legalmente su objeto principal, el cual es la prestación de los servicios de salud a sus contratantes.
Siendo así, comparte esta Sala lo decidido por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, cuando señala lo que a continuación se transcribe:
“(…) es evidente la importancia que tienen las empresas de medicina prepagada, al punto de considerar esta Corte, que esas empresas deberán cumplir con los requisitos, regulaciones y controles establecidos en la ley con competencia de seguros, por consiguiente, la actividad desplegada por estas empresas, aun cuando existen diferencias entre su objeto social y las sociedades mercantiles dedicadas a la actividad aseguradora, reitera (…) que deben encontrarse bajo la vigilancia, control y supervisión del Estado, por cuanto (…), tales empresas prestan un servicio de salud, el cual es esencial y público; además, el desarrollo de esta actividad implica el ejercicio de la medicina, que es una profesión que implica riesgos sociales, elementos éstos que justifican suficientemente la inspección y vigilancia estatal. En consecuencia, conforme a lo previamente señalado, este Órgano Jurisdiccional considera que empresas como la recurrente, que se dedican a la prestación de la medicina prepagada, dada su naturaleza, deben someter su actuación tanto al Ministerio del ramo como a la Superintendencia de Seguros y por su estrecha vinculación con los consumidores de ese servicio, han de someterse igualmente a las regulaciones previstas en la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios, así como a los controles ejercidos por el Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS).”
En atención a lo anteriormente expuesto, debe la Sala desestimar el alegato expuesto por la parte apelante, en relación a que el a quo incurrió en el vicio de falso supuesto de hecho al interpretar que la actividad desarrollada por las empresas que prestan servicios de medicina prepagada, es similar a la prestada por las empresas de seguro. Así se decide.
2.- Error de juzgamiento por errónea interpretación del contrato de medicina prepagada.
Denuncian los apelantes que el a quo incurrió en falso supuesto de hecho, al interpretar equivocadamente que el contrato de asistencia médica es de adhesión “en el cual se ve limitada la libertad de contratación de los usuarios, cuando en realidad se trata de un contrato pro forma”, pues responde a un formato preestablecido lo que no implica que se haya suprimido la posibilidad de negociar sus cláusulas.
Ante tal alegato, se observa que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo al decidir el recurso de nulidad indicó que “el contrato objeto de estudio constituye un auténtico contrato de adhesión, en el cual queda excluida cualquier posibilidad de debate o dialéctica entre las partes, pues sus cláusulas son previamente determinadas por el asegurador, de modo que el asegurado se limita a aceptar cuanto ha sido establecido por el primero”.
Con relación a lo expuesto, considera la Sala necesario señalar que el artículo 81 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, publicada en la Gaceta Oficial No. 37.930 de fecha 4 de mayo de 2004, aplicable ratione temporis, al referirse a los contratos de adhesión establece lo que sigue:
“Artículo 81.- Se entenderá como contrato de adhesión, a los efectos de esta Ley, aquel cuyas cláusulas han sido aprobadas por la autoridad competente o establecidas unilateralmente por el proveedor de bienes o servicios sin que el consumidor pudiera discutir o modificar su contenido.
La inserción de otras cláusulas en el contrato no altera la naturaleza descrita de contrato de adhesión.”.
De la norma antes transcrita se observa que en los contratos de adhesión, sólo una de las partes interviene en la elaboración de las cláusulas, es decir, el proveedor de los bienes o servicios, quedando el consumidor sólo con la posibilidad de manifestar su voluntad de acogerlas o no.
Igualmente se desprende de dicha normativa que las cláusulas contenidas en este tipo de contratos, se encuentran sometidas a la aprobación de la autoridad que corresponda que, en el caso de autos, sería la Superintendencia de Seguros, actualmente, Superintendencia de la Actividad Aseguradora, que sería la autoridad competente para aprobar el contenido de estos contratos, según lo dispuesto en la Ley de la Actividad Aseguradora.
Ahora bien, los contratos “pro forma” son aquellos que tienen un formato único preestablecido, para cuya su elaboración sólo interviene una de las partes contratantes, es decir, el proveedor de un bien o servicio, por lo que no se contempla la posibilidad de que el beneficiario pueda negociar la modificación de alguna de sus cláusulas; en tal virtud, este tipo de contratos no guarda diferencia alguna con los contratos de adhesión.
En atención a lo anteriormente expuesto, concluye esta Alzada que no erró el a quo al señalar que el Contrato Familiar de Servicios de Asistencia Médica, suscrito entre el ciudadano Fernando Montana y SANITAS, el cual tenía como beneficiaria a la ciudadana Armida Pérez de Montana, denunciante en sede administrativa, se configura como un contrato de adhesión, pues tal como antes se indicó, para su formación no interviene en ningún momento la voluntad del asegurado.
Por tanto, debe la Sala desestimar el vicio denunciado por la parte apelante, relacionado con el error de juzgamiento por errónea interpretación del contrato de medicina prepagada. Así se declara.
3.- Error de juzgamiento por falsa apreciación de los hechos al interpretar erróneamente el aparte 1.3 de la Cláusula Cuarta del Contrato.
Denuncian que la sentencia apelada incurre en error de juzgamiento, al señalar que el aparte 1.3 de la cláusula cuarta del contrato de asistencia médica, relativa a las exclusiones o limitaciones contractuales, constituye una cláusula abusiva, cuando lo cierto es -a su decir- que la misma fue dictada sin que SANITAS se excediera en su libertad de contratación y sin “aprovecharse injustamente de la buena fe de la denunciante”.
Al respecto, el a quo señaló que el contrato de asistencia médica estableció en el aludido aparte 1.3, una forma genérica de determinar la preexistencia de la enfermedad del asegurado, a los fines de excluir la responsabilidad de la empresa prestadora de servicios médicos; igualmente, indicó que “resulta abusiva aquella cláusula que englobe como preexistente una universalidad de enfermedades no diagnosticadas ni declaradas al momento de la suscripción del contrato de seguro como lo hizo la aseguradora, más aún cuando el asegurado no tiene conocimiento alguno de tales enfermedades (…)”.
Advertido lo anterior, considera la Sala necesario transcribir el aparte 1.3 de la cláusula cuarta del contrato en cuestión, el cual es del tenor siguiente:
“CLAUSULA CUARTA.- EXCLUSIONES O LIMITACIONES CONTRACTUALES:
1. SANITAS, excluye expresamente la prestación de servicios en los siguientes casos:
(…omissis…)
1.3 Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como aquellas que puedan derivarse de éstas, sin prejuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases científicas sólidas. EL CONTRATANTE en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la solicitud de afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de medicamentos u otros agentes externos.”. (Resaltados del texto).
En este sentido, se observa que el artículo 116 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.553 Extraordinario, de fecha 12 de noviembre de 2001, define lo que es la enfermedad preexistente, en los siguientes términos:
“Artículo 116. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no cubren las enfermedades preexistentes.
Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente”. (Negrillas de esta Sala).
Dicha norma establece lo que se entiende por enfermedad preexistente, la cual consiste en un padecimiento cuya existencia pueda comprobarse antes de la celebración del contrato, siempre y cuando sea conocido por el beneficiario; asimismo, indica la norma que cuando se alegue tal preexistencia esta deberá ser probada, por lo cual el asegurado se encontrará en la obligación de someterse a los exámenes médicos necesarios para tales fines.
En este sentido, ha sido criterio de esta Sala que si una empresa de seguros arguye una enfermedad preexistente, por una parte, deberá probar tal circunstancia por lo cual el asegurado está obligado a someterse a los exámenes que le sean solicitados por la empresa y, en caso de duda, se considerará que la enfermedad no es preexistente; pero, en caso de probarlo, adicionalmente la aseguradora deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado. (Vid. sentencia de esta Sala N° 0035 de fecha 17 de enero de 2007).
Por tanto, la Sala considera que, efectivamente, el aparte 1.3 de la cláusula cuarta del contrato de asistencia médica suscrito por el denunciante en sede administrativa y SANITAS, se constituye como una cláusula abusiva y genérica, pues se excluye del servicio a toda aquella enfermedad o malformaciones congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliación, hayan sido declaradas o no por el contratante, sin importar si la misma era conocida o no por el usuario.
En atención a lo antes expuesto, estima esta Sala, tal como lo indicó el a quo, que cuando el contrato familiar de asistencia médica establece una forma genérica de determinar la preexistencia de la enfermedad a los fines de excluir la responsabilidad de la empresa prestadora de servicios médicos, esta exclusión prosperará, cuando el usuario al suscribir el contrato declare el padecimiento de la enfermedad o malformación, o en su defecto la empresa practique los exámenes médicos respectivos a los fines de determinar la existencia o no de padecimiento alguno.
Así se advierte que, en el caso de autos, si bien los Informes Médicos que corren insertos al expediente administrativo señalan que la denunciante, ciudadana Arminda Pérez de Montana padecía de la enfermedad “TENDINITIS CÁLCICA DEL SUPRAESPINOSO DEL LADO IZQUIERDO”, en ellos se precisa que tal padecimiento no resulta suficiente para establecer con certeza el carácter de preexistencia de la enfermedad, además, de que no cursan en autos los exámenes médicos previos a la suscripción del contrato de seguros, para demostrar que la ciudadana padecía de la enfermedad.
Tampoco existe prueba en el expediente de la cual se pueda desprender, si la referida ciudadana padecía con anterioridad a la suscripción del contrato de seguro la enfermedad por la cual debía ser intervenida quirúrgicamente y si tenía conocimiento de la misma; en todo caso, correspondía a la empresa aseguradora demostrar mediante exámenes médicos tal circunstancia, pues de las actas que cursan en el expediente administrativo sólo consta al folio 9, una carta emanada de SANITAS VENEZUELA dirigida a la ciudadana Arminda Pérez de Montana en fecha 17 de octubre de 2003, en la que se le comunica “que de su contrato de Medicina Prepagada esta excluido el cubrimiento a los servicios, que para su prestación requieren autorización por parte de la Compañía, sobre las patologías, a continuación relacionadas, por ser preexistentes a la fecha de afiliación a la Organización”, y seguidamente se especifica: “SECUELA CIRUGIA VESICULAR BILIAR”. (Sic).
Conforme a lo anteriormente expuesto, estima la Sala que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo no incurrió en error de juzgamiento, al considerar que el aparte 1.3 de la cláusula cuarta del contrato de asistencia médica constituye una cláusula abusiva, pues la empresa recurrente no logró demostrar la preexistencia de la enfermedad a la fecha de suscripción del contrato de asistencia médica, ni que la denunciante tenía conocimiento de su padecimiento; razón por la cual se desestima la denuncia objeto de evaluación. Así se declara.
4.- Error de juzgamiento por falsa apreciación de los hechos. De la cláusula de exclusión del servicio por preexistencia de la enfermedad como supuesto específico.
Alega la parte apelante, que el a quo interpretó erróneamente que la preexistencia de las enfermedades que no sean conocidas o declaradas por el contratante al momento de la suscripción del contrato, como causal de exclusión del servicio médico prestado por SANITAS, constituye un supuesto de hecho genérico a través del cual dicha empresa pretende evadir el cumplimiento de sus obligaciones contractuales.
Respecto a tal denuncia, la Sala observa que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, indicó que “el hecho de que las enfermedades o padecimientos no sean ni conocidos ni declarados por el contratante aunado a que se ‘pueda diagnosticar sobre bases científicas sólidas’ constituye una forma genérica de determinar la preexistencia de la enfermedad, a los fines de excluir la responsabilidad de la empresa prestadora de servicios médicos, pues su contenido favorece especialmente a la empresa, contraviniendo ‘el trato equitativo y digno y el debido respeto a los principios de justicia, orden público y buena fe’”.
Sobre lo anterior, la Sala reproduce el análisis efectuado el punto N° 3 de este fallo, relativo a lo que debe entenderse como enfermedad preexistente y su conocimiento por parte del usuario, así como a la forma genérica de determinar dicha preexistencia al momento de la suscripción del contrato de asistencia médica.
Aunado a lo expuesto, también comparte la Sala lo decidido por el a quo en cuanto a que, tanto las compañías de seguro como las empresas prestadoras del servicio de medicina prepagada, al momento de la celebración del contrato de asistencia médica, deben dejar expresa constancia de las enfermedades y padecimientos que sufren los usuarios y que por su preexistencia no serán incluidas dentro de los beneficios de dicho contrato; por lo que, como antes se indicó, corresponde a las aludidas empresas realizar los exámenes pertinentes a fin de descartar la existencia de posibles enfermedades que el contratante pudiera padecer.
En razón de lo anterior, estima la Sala que si bien el asegurado al momento de suscribir el contrato de asistencia médica, se encuentra en la obligación de declarar con total sinceridad aquellos padecimientos previos al contrato, a fin de determinar la extensión de los riesgos en el contrato de seguro, las empresas aseguradoras que aleguen una enfermedad preexistente deberán probar la existencia de esa circunstancia de manera clara, precisa y detallada, con anterioridad a la contratación de la póliza.
En consecuencia, se desestima el vicio denunciado por los apelantes relativo al falso supuesto de hecho del fallo dictado por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo. Así se declara.
Por otra parte, denuncian los apoderados actores que, el a quo, al decidir el recurso de nulidad incurrió en el vicio de falso supuesto de derecho con base en los siguientes argumentos:
a.- Errónea interpretación del Contrato de Asistencia Médica.
Afirman, que la Corte Segunda interpretó erróneamente el aparte 1.3 de la cláusula cuarta del contrato de asistencia médica, relativa a las exclusiones o limitaciones contractuales, pues consideró que SANITAS estaba en la obligación de realizarle a la denunciante, previo a la contratación del servicio de asistencia médica, todos los exámenes y diagnósticos médicos necesarios a fin de determinar si ésta padecía de alguna enfermedad preexistente a la afiliación. Igualmente, señalan que dicha causal de exclusión opera independientemente que la enfermedad sea conocida o no por el usuario al momento de contratar.
En este sentido, aunque el a quo en el fallo apelado ciertamente señaló que la enfermedad puede existir con anterioridad a la celebración del contrato y manifestarse con posterioridad, la Sala insiste, en que las empresas prestadoras de estos servicios de asistencia médica, no podrán alegar la preexistencia de alguna enfermedad para desamparar o excluir de los servicios que prestan a los usuarios que han contratado los servicios, si al momento de la suscripción del contrato no han dejado constancia expresa de tales padecimientos a través de los exámenes médicos previos científicamente pertinentes.
Ahora bien, en relación al vicio de falso supuesto de derecho por errónea interpretación, esta Alzada ha sostenido que tal vicio se constituye como un error de juzgamiento que se origina en la construcción de la premisa mayor del silogismo judicial, específicamente, cuando el juez que conoce del caso aunque aprecie correctamente los hechos y reconoce la existencia y validez de la norma jurídica apropiada a la relación controvertida, distorsiona el alcance del precepto general, dando como resultado situaciones jurídicas no previstas en la concepción inicial del dispositivo. (Vid. entre otras, sentencia Nro. 00937 de fecha 30 de septiembre de 2010).
De manera que para estar en presencia de un error de juzgamiento de esta naturaleza, resulta imprescindible que exista una total correspondencia entre la situación material objeto de examen y el precepto normativo cuya interpretación se aduce inexacta. De lo contrario, si la norma escogida por el sentenciador no es efectivamente aplicable al supuesto de hecho controvertido, el error in iudicando que se configura, lejos de constituir técnicamente una errónea interpretación de ley, daría lugar más bien a una falsa aplicación de una norma jurídica vigente, o a cualquier otra modalidad de falso supuesto de derecho. (Vid. Sentencia Nro. 01614 de fecha 11 de noviembre de 2009, caso: Sucesión de Jesús Ovidio Avendaño Benítez).
Aplicando el anterior criterio al caso de autos, observa esta Alzada que el falso supuesto de derecho lo fundamentó la parte apelante en la errónea interpretación del aparte 1.3 de la cláusula cuarta del contrato de asistencia médica, suscrito entre la denunciante y la empresa SANITAS, en sede administrativa, y no en la errónea interpretación de norma jurídica alguna de la cual pueda desprenderse que el a quo haya realizado una mala interpretación de la ley, en razón de lo cual resulta improcedente la denuncia de la parte actora en los términos planteados. Así se decide.
No obstante lo anterior, de los argumentos expuesto por la parte apelante se desprende que los mismos se configuran como un alegato de falso supuesto de hecho y no como un falso supuesto de derecho, pues están dirigidos a desestimar lo afirmado por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo en relación a la obligación por parte de SANITAS de realizarle a la denunciante, previo a la contratación del servicio de asistencia médica, todos los exámenes médicos necesarios a fin de determinar si ésta padecía de alguna enfermedad preexistente a la afiliación.
Al respecto, esta Alzada debe reproducir lo expuesto en los puntos 3 y 4 de la motiva de este fallo, cuando se analiza la denuncia de falso supuesto de hecho por errónea interpretación del aludido aparte 1.3 de la cláusula cuarta del contrato de asistencia médica.
En esa oportunidad se indicó, entre otros pronunciamientos, que si la empresa de seguros arguye una enfermedad preexistente, deberá probar tal circunstancia, a través de los exámenes a los cuales el asegurado estuvo obligado a someterse, y, en caso de duda, se considerará que la enfermedad no es preexistente; pero, en caso de probar la preexistencia de una enfermedad, adicionalmente, la aseguradora deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado.
En consecuencia, se declara improcedente la denuncia objeto de análisis. Así se decide.
b.- Falta de aplicación del derecho a la presunción de inocencia.
Denuncian los apelantes, que el a quo incurrió en error de juzgamiento, pues omitió aplicar lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 49 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, toda vez que estimó erradamente que el INDECU, hoy INDEPABIS, había impuesto correcta y legalmente la sanción, pues SANITAS no aportó al expediente administrativo suficientes elementos probatorios de la preexistencia de la enfermedad alegada por la denunciante.
En este sentido, se observa que el a quo al momento de decidir se pronunció con relación a la presunta violación del derecho a la presunción de inocencia, indicando que durante el transcurso del procedimiento administrativo no se observó una conducta que juzgara o precalificara al recurrente como culpable, desde el momento en que comenzó a ser investigado y durante la subsiguiente tramitación; que la empresa recurrente en todo momento tuvo garantizado el derecho a presentar alegatos y pruebas, a los fines de desvirtuar la denuncia presentada en su contra y aclarar los hechos y las circunstancias relacionadas con el caso.
Asimismo, indicó el a quo que la recurrente durante el lapso fijado por el INDECU para presentar los argumentos y pruebas para su defensa, ésta no consignó, a juicio de la autoridad administrativa, elemento alguno que desvirtuara los hechos denunciados, “en tanto que no podría esperar pretender ser eximido de hechos irregulares si no coadyuva, a través de la defensa correspondiente, en la aclaratoria y desestimatoria de los mismos”.
Ahora bien, con relación a la violación del derecho a la presunción de inocencia, en decisiones Nos. 00051, 01369, 00975, 01102, 00104, 00976 y 00769 de fechas 15 de enero, 4 de septiembre de 2003, 5 de agosto de 2004, 3 de mayo de 2006, 30 de enero, 13 de junio de 2007 y 2 de julio de 2008, respectivamente, la Sala ha señalado:
“(…) la referida presunción es el derecho que tiene toda persona de ser considerada inocente mientras no se pruebe lo contrario, el cual formando parte de los derechos, principios y garantías que son inmanentes al debido proceso, que la vigente Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (…) exige (…) que tanto los órganos judiciales como los de naturaleza administrativa deban ajustar sus actuaciones a los procedimientos legalmente establecidos. (Vid. Sentencia N° 00686, del 8 de mayo de 2003, dictada en el caso Petroquímica de Venezuela S.A.).
Igualmente, la Sala ha establecido (Fallo N° 975, del 5 de agosto de 2004, emitido en el caso Richard Quevedo), que la importancia de la aludida presunción de inocencia trasciende en aquellos procedimientos administrativos que como el analizado, aluden a un régimen sancionatorio, concretizado en la necesaria existencia de un procedimiento previo a la imposición de la sanción, que ofrezca las garantías mínimas al sujeto investigado y permita, sobre todo, comprobar su culpabilidad.
En esos términos se consagra el derecho a la presunción de inocencia, cuyo contenido abarca tanto lo relativo a la prueba y a la carga probatoria, como lo concerniente al tratamiento general dirigido al imputado a lo largo del procedimiento. Por tal razón, la carga de la prueba sobre los hechos constitutivos de las pretensiones sancionadoras de la Administración, recae exclusivamente sobre ésta. De manera que la violación al aludido derecho se produciría cuando del acto de que se trate se desprenda una conducta que juzgue o precalifique como ‘culpable’ al investigado, sin que tal conclusión haya sido precedida del debido procedimiento, en el cual se le permita al particular la oportunidad de desvirtuar los hechos imputados.(…)”. (Resaltado de la Sala).
Asimismo, en sentencia N° 00569 del 24 de abril de 2007, esta Sala indicó en cuanto al referido derecho y la carga probatoria en los procedimientos administrativos, lo siguiente:
“Al respecto, como ya se señaló la Administración previamente a dictar el acto contentivo de la sanción impuesta, dejó constancia, en el transcurso del procedimiento administrativo, de los hechos que constituyen a su juicio, infracción al ordenamiento jurídico, todo ello en función de su obligación de probar la existencia de irregularidades o ilícitos cometidos por la empresa recurrente. Sin embargo, la accionante no logró demostrar no haber incurrido en el incumplimiento de sus obligaciones como proveedora de servicios, establecidas en el artículo 15 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, a pesar de que tuvo oportunidad de formular sus alegatos y traer pruebas en su defensa, sin que ello implique, como lo afirma erradamente la parte actora, que se haya invertido la carga de la prueba ya que como lo ha precisado esta Sala en su jurisprudencia ‘... el hecho de que la Administración tenga la carga de probar los hechos con base a los cuales considera que es procedente la aplicación de la sanción correspondiente, no implica que el administrado no tenga la carga de traer al expediente administrativo, pruebas que permitan evidenciar ante la Administración, la licitud de su actuación...’. (Sent. de la SPA N° 0378 de fecha 21 de abril de 2004, caso: Multinacional de Seguros).”. (Negrillas de la Sala).
Con vista al criterio jurisprudencial transcrito, aprecia la Alzada que el tribunal de la causa no erró al considerar ajustada a derecho la sanción impuesta a la empresa recurrente por el INDECU, hoy INDEPABIS, por haber determinado la trasgresión de los artículos 18 y 92 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, vigente para la fecha; pues luego del análisis exhaustivo de las actas que conforman el expediente administrativo, el a quo estimó que no existían elementos suficientes para establecer con certeza el carácter de preexistencia de la enfermedad padecida por la denunciante y por la cual requería ser intervenida quirúrgicamente.
Asimismo, considera la Sala correcto el análisis efectuado por el a quo, relativo a que correspondía a la sociedad mercantil Sanitas Venezuela S.A., la carga probatoria de demostrar si la enfermedad de la denunciante era anterior a la contratación, a través de los exámenes médicos, chequeos y demás análisis previos al siniestro por ésta presentados.
En consecuencia, se desestima la denuncia de falta de aplicación del derecho a la presunción de inocencia, expuesta por la parte apelante. Así se declara.
c.- Aplicación retroactiva del numeral 3 del artículo 102 de la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios.
Afirman que la ley aplicable al caso concreto ratione temporis, es la derogada Ley de Protección al Consumidor y al Usuario la cual no facultaba al INDECU para dictar medidas innominadas resarcitorias de los daños causados a los usuarios, “como sería la devolución de cantidades de dinero”, posibilidad que se encuentra prevista en la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios; por tanto, dicha norma no es aplicable al caso concreto a pesar de lo cual el a quo afirmó que dicho Instituto, debió “ordenar como medida efectiva para la reparación de los daños ocasionados al usuario, la devolución, al menos, de las cantidades de dinero que fueron pagadas por el ciudadano (…) en la intervención quirúrgica que le efectuaron (…)”.
Sobre este aspecto, se observa que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo indicó en el fallo apelado que si bien el INDECU, hoy INDEPABIS, impuso una multa a la sociedad mercantil recurrente, este no actuó de manera diligente en cuanto a la reparación del daño ocasionado, toda vez que según lo dispuesto en el artículo 117 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, el cual contempla auténticos derechos de usuarios y consumidores a disponer de bienes y servicios de calidad, a obtener una información adecuada y no engañosa sobre el contenido y características de los productos y servicios que consumen, y, sobre todo, al resarcimiento de los daños ocasionados a consumidores y usuarios, lo cual se logra a través de la obtención de compensaciones efectivas o de la reparación de los daños y perjuicios; dicho organismo ha debido ordenar la cobertura de la intervención quirúrgica de la denunciante y cualesquiera otras derivadas del tratamiento médico que ésta tuvo que asumir dentro de los límites del contrato, a los fines de cumplir y conceder una protección efectiva de los derechos de los consumidores y de los usuarios según el mandato constitucional.
En este sentido, se observa que el a quo a los fines de fundamentar lo antes expuesto, en ningún momento hizo alusión al artículo 112 de la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios, sino que se basó en una norma constitucional como es el artículo 117, el cual contempla lo siguiente:
“Artículo 117. Todas las personas tendrán derecho a disponer de bienes y servicios de calidad, así como a una información adecuada y no engañosa sobre el contenido y características de los productos y servicios que consumen, a la libertad de elección y a un trato equitativo y digno. La ley establecerá los mecanismos necesarios para garantizar esos derechos, las normas de control de calidad y cantidad de bienes y servicios, los procedimientos de defensa del público consumidor, el resarcimiento de los daños ocasionados y las sanciones correspondientes por la violación de estos derechos.”
La disposición antes transcrita contempla el derecho de los consumidores a disponer de bienes y servicios de calidad y a un tratamiento digno y no discriminatorio, por tanto, el Estado está en la obligación de tomar las medidas necesarias para el resarcimiento de los daños ocasionados a consumidores y usuarios, lo cual se logra a través de la obtención de compensaciones efectivas por la reparación de los daños y perjuicios.
En el caso de autos, siendo la actividad desarrollada por la empresa recurrente de interés público y social, por cuanto presta un servicio de salud, la Administración se encuentra en la obligación de velar por su buen funcionamiento y porque ésta preste un servicio óptimo y acorde con las necesidades de los usuarios; así, cuando se observe un daño como el ocasionado a la denunciante en sede administrativa, por habérsele negado la cobertura de una intervención quirúrgica, fundamentando su negativa en la existencia de una enfermedad preexistente a la suscripción del contrato de asistencia médica, el INDECU, hoy INDEPABIS, tal como lo indicó el a quo, debió haber ordenado a la empresa recurrente cubrir dicha intervención denominada en el Informe Médico “Artroscopia de hombro para Acromioplastia y Reparación del Manguito Rotador”, y cualquiera otra derivada del tratamiento médico que ésta tuvo que asumir dentro de los límites del contrato, a los fines de cumplir y conceder una protección efectiva de sus derechos como consumidora y los usuarios en los términos de la Constitución y de la Ley.
Conforme a lo anteriormente expuesto, debe esta Alzada desechar el alegato expuesto por la parte apelante, en relación a la aplicación retroactiva del artículo 112 de la Ley para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios. Así se declara.
Desestimados todos los alegatos expuestos por los apoderados judiciales de la empresa recurrente, debe la Sala declarar sin lugar el recurso de apelación ejercido contra el fallo dictado por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo en fecha 21 de julio de 2010; en consecuencia, se confirma la decisión antes mencionada en todas y cada una de sus partes. Así se declara.
V
DECISIÓN
Sobre la base de los razonamientos antes señalados, esta Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, declara:
1.- SIN LUGAR el recurso de apelación ejercido por la representación judicial de la sociedad mercantil SANITAS VENEZUELA, S.A., antes identificada, contra la sentencia N° 2010-01016 dictada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo en fecha 21 de julio de 2010, mediante la cual declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad interpuesto por dicha sociedad mercantil contra el acto administrativo contenido en la Resolución s/n de fecha 18 de diciembre de 2007, emanada del CONSEJO DIRECTIVO DEL INSTITUTO PARA LA DEFENSA Y EDUCACIÓN DEL CONSUMIDOR Y DEL USUARIO (INDECU), hoy Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS).
2.- CONFIRMA el fallo apelado en todas y cada una de sus partes.
Publíquese y regístrese. Devuélvase el expediente a la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo. Cúmplase lo ordenado.
Dada, firmada y sellada en el Salón de Despacho de la Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, en Caracas, a los veintiún (21) días del mes de julio del año dos mil once (2011). Años 201º de la Independencia y 152º de la Federación.
La Presidenta - Ponente
EVELYN MARRERO ORTÍZ
La Vicepresidenta
YOLANDA JAIMES GUERRERO
Los Magistrados,
LEVIS IGNACIO ZERPA
EMIRO GARCÍA ROSAS
TRINA OMAIRA ZURITA
La Secretaria Int.,
NOEMÍ DEL VALLE ANDRADE
En veintiuno (21) de julio del año dos mil once, se publicó y registró la anterior sentencia bajo el Nº 01001, la cual no está firmada por el Magistrado Emiro García Rosas, por motivos justificados.
La Secretaria Int.,
NOEMÍ DEL VALLE ANDRADE
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